КОКСАРТРОЗ

Коксартроз тазобедренного сустава - достаточно частое заболевание. Как правило, страдают им люди среднего возраста. Заболевание тяжелое и приводит пациентов к длительной нетрудоспособности, нарушая возможность передвижения и вызывая сильные боли.  

 

 

        При диспластическом коксартрозе нарушается нормальное развитие крыши вертлужной впадины. Головка бедренной кости не находит полную опору, нагрузка на суставную поверхность сустава распределяется неравномерно и развитие дегенеративного процесса в суставе облегчается.

Причины коксартроза тазобедренных суставов те же, что и у всех остеоартрозов. Большое значение в развитии коксартроза имеют возраст пациента. С возрастом частота коксартрозов увеличивается. Способствует развитию коксартроза повышенная масса тела, малоподвижный образ жизни или наоборот, слишком большие нагрузки на тазобедренный сустав. Начало болезни постепенное, иногда незаметное для пациента. Тазобедренный сустав можно охарактеризовать как шаровой шарнир, соединяющий кости таза с бедром. Поверхности, входящие в сустав покрыты хрящевым слоем, он  способствует плавному скольжению поверхностей с минимальным трением. Вследствие различных причин могут образоваться повреждения хрящевого слоя, в некоторых случаях они устраняются медикаментозным лечением или артроскопической операцией, однако при обширных повреждениях единственным эффективным лечением служит замена сустава на искусственный. Основной диагноз – остеоартроз тазобедренного сустава. Заболевание может развиться из-за возрастных изменений (первичный коксартроз). Реже патология развивается у молодых пациентов вследствие различных болезней или травм,  например, при дисплазии тазобедренного сустава, некрозе головки бедра, болезни Пертеса и т.д.

Рисунок 1, здоровый сустав	Рисунок 2, поврежденный сустав

На рисунке 1 изображен здоровый сустав.  Наглядно визуализируется толстый слой хрящевой ткани округлой головки бедренной кости.  Она сопрягается со впадиной в кости таза. Эта впадина также покрыта толстым слоем гладкого хряща, который уменьшает трение суставных поверхностей.

На рисунке 2 изображен поврежденный сустав при коксартрозе. Головка бедренной кости имеет не округлую, а сплющенную форму. Хрящевой слой истончается, на его месте образуются небольшие кисты в сочленяющихся отделах головки бедренной кости.

Основными показаниями к эндопротезированию служат неэффективность консервативной терапии, прогрессирующая ограниченность движений, сопровождающаяся болевыми ощущениями. Развитие остеоартроза приводит к малоподвижному образу жизни, потере трудоспособности. Имплантация искусственного сустава позволяет избежать этих последствий.

Стадии течения коксартроза

• В начале заболевания боли в области тазобедренного сустава несильные. Возникают они после физической перегрузки, длительной ходьбы, переноски тяжестей и после отдыха уменьшаются и исчезают. При длительной ходьбе на расстояния более двух километров может появиться хромота. Часто боли усиливаются при подъеме по лестнице. Объем движений в суставе остается полным или снижается на 10градусов.
• При дальнейшем течении процесса, во второй стадии болезни, боли становятся более сильными. Их характеризуют как умеренные. Появляются они чаще, уже при любом движении в тазобедренном суставе, сопровождающемся напряжением его капсулы: при вставании с кровати или стула, при поворотах туловища, в начале движения. Боли отдают в паховую область, колено. Мышцы вокруг тазобедренного сустава рефлекторно напрягаются и это напряжение сохраняется даже ночью, что вызывает ночные боли. Хромота возникает уже при ходьбе на расстояние не более полукилометра. Уже в этот период пациенты вынуждены ходить с тростью. Это помогает разгрузить больной сустав. Движения в суставе ограничены на 20 градусов.
• В третьей стадии развития болезни боли становятся постоянными, мучительными. При попытке движения в тазобедренном суставе интенсивность болей резко усиливается. В этот период болезни ходить пациент может только с помощью костылей и на очень небольшие расстояния, иногда, не более нескольких метров. Из-за постоянного напряжения мышц возникает их укорочение – сгибательная контрактура, которое ведет за собой функциональное (относительное) укорочение ноги. В этой стадии больные уже становятся инвалидами. Ограничение движений в тазобедренном суставе вызывает нарушение подвижности и других суставов конечности, что может привести к развитию в них остеоартроза. Нарушается нормальная подвижность позвоночника. Появляются боли в пояснице, крестце.

Диагностика коксартроза

          Диагноз устанавливают при помощи рентгеновских снимков тазобедренного сустава. При этом возможно выявить врожденные аномалии развития тазобедренного сустава при помощи специальных измерений углов расположения бедренной кости и ее шейки. Устанавливают степень коксартроза, состояние головки бедренной кости и предполагаемые возможности лечения.

 

Различают три рентгенологических стадии коксартроза

• Суставная щель тазобедренного сустава сужена только в верхне-наружных отделах, небольшие костные разрастания вокруг суставной поверхности вертлужной впадины, небольшое уплотнение подхрящевой пластинки костей таза.
• Неравномерное сужение суставной щели. Усиление краевых костных разрастаний с образованием «клювов», «навесов». Иногда подвывих головки бедренной кости, укорочение шейки бедренной кости, нарушение симметричности расположения головки бедренной кости в суставной впадине.
• Суставная щель в верхнее-наружном отделе практически не определяется. Костные разрастания обширные, охватывают весь тазобедренный сустав. Головка бедренной кости деформируется.

Если заболевание прогрессирует и боли возникают не только при физических нагрузках, но и в состоянии покоя, что снижает трудоспособность и мешает вести активный образ жизни, если лекарства дают слабый и непродолжительный эффект, то рекомендуется хирургическое вмешательство и замена тазобедренного сустава на искусственный (эндопротезирование)

.

Эндопротезирование на сегодняшний день считается самым перспективным методом лечения коксартроза. Сегодня круг пациентов, которым рекомендована операция, стал значительно расширяться: это не только пожилые люди 60-75 лет, но молодые люди, которые устали от постоянных интенсивных болей. Эндопротезия для них – настоящее спасение. В США, например, ежегодно проводят 120000 таких операций – и проводят успешно, тем более что новые технологии изготовления протезов снизили риск послеоперационных осложнений. Восстановительный период после такой операции может длиться от 1 до 6 месяцев, при этом основная его часть занимает около 15 дней, после чего пациента выписывают, и реабилитация проходит вне клиники. Основной задачей реабилитации после эндопротезирования тазобедренного сустава является полноценное восстановление утраченных функций.

Виды протезов

Тотальное эндопротезирование

Наиболее распространенный вид – тотальное эндопротезирование, при котором заменяется головка бедренной кости и место сопряжения её с костью таза. Расчетный срок службы – более 15 лет.

На изображении показан стандартный протез. Металлическая часть вставляется в бедренную кость. Шаровидная чаша изготовлена из специального спалава или керамики, она крепится во впадине. Головка протеза вращается в вогнутой впадине, пациент может выполнять все движения, которые раньше были возможны с помощью собственного тазобедренного сустава. В зависимости от качества костной ткани компоненты протеза можно зафиксировать как с помощью костного цемента, так и бесцементным методом.

Данный вид протезирования рекомендован пожилым пациентам. Преимущество этого метода состоит в том, что протез оказывает дополнительную поддержку для хрупких и слабых костей.

Протез с укороченной ножкой

Новый тип протеза был разработан несколько лет назад. Причиной разработки нововведений послужил тот факт, что при замене тотального протеза требуется удаление значительного количества кости. В результате чего приходится использовать модели еще большего размера.  Для молодых пациентов с вторичным коксартрозом  такой подход дает неудовлетворительные результаты, так как им необходимо в течение жизни проводить несколько операций по замене. Поэтому был разработан специальный протез, который  имеет маленькую длину, и при замене не требует удаления большого количества костной ткани.

Это протез имеет изогнутую форму, вставляется только в верхнюю часть бедренной кости. Чашка и соответствующая головка протеза аналогичны стандартному имплантату.  Исследования показали, что срок эксплуатации протеза с укороченной ножкой не уступает классической модели и составляет около 15 лет. В дальнейшем, в случае ослабления, можно его заменить с помощью бесцементного способа фиксации. Для эндопротезирования этим методом необходимы хорошие свойства костной ткани. Пациентам с остеопорозом процедура не проводится.

Замена хрящевого слоя

Последней разработкой является методика протезирования суставной поверхности. Протез также называют колпачковым. При его изготовлении основная цель состояла в том, чтобы свести к минимуму в ходе операции потери костной ткани.  Как и в стоматологии для протезирования сначала зуб обтачивается, после чего надевается коронка, так и в тазобедренном суставе – колпачковый протез устанавливается на предварительно обработанную поврежденную поверхность. Выпуклая головка имплантата скользит по искусственной впадине в кости таза. Она изготавливается из синтетического материала. Для лучшей фиксации выпуклой головки применяется костный цемент. Впадина, как  при  других способах протезирования, прикрепляется без цемента.

Если колпачковый протез ослабевает, его можно заменить на тотальный или с укороченной ножкой.

Данную модель применяют только пациентам с крепкими костями (при остеопорозе процедура нецелесообразна), головка бедра не должна иметь сильную деформацию. Современные исследования показывают, что первые признаки расшатывания протеза проявляются приблизительно через 15 лет, не уступая другим моделям. Благодаря анатомической форме (геометрия сустава сохраняется) преодолевается недостаток классических протезов: снижается вероятность вывиха после операции. К недостаткам метода можно отнести увеличенный риск перелома шейки бедра.

Вопросы по эндопротезированию тазобедренного сустава

Когда необходима установка протеза?

Обычно ухудшение качества жизни  является предпосылкой для эндопротезирования. Показанием к операции не зависимо от возраста является болевой синдром. Другой тревожный симптом -уменьшение длительности пеших прогулок. Если вы не можете двигаться без боли, операция необходима. Протезирование требуется также, если Вы вынуждены ежедневно принимаете обезболивающие препараты (диклофенак или ибупрофен).

Возможно ли протезирование при аллергии на никель?

Большинство протезов тазобедренного сустава изготовлены из титана, поэтому для пациентов с аллергической реакцией на никель они безопасны. Только тотальные протезы выполнены из сплавов, содержащих никель. В этом случае возможно изготовление специального титанового протеза.

Как долго «держится» протез?

Многолетняя практика показала, что протез надежно зафиксирован в среднем в течение 15 лет. В редких случаях возможно ранее ослабление,  тогда протез заменяют на новый. Причиной нередко становится  проникновение инфекции.  Некоторые пациенты спокойно  живут с имплантатом более 20 лет.

Что происходит, когда протез ослабляется?

Причин ослабления протеза может быть несколько. Иногда это происходит из-за механических повреждений. Однако чаще расшатывание связано с проникновением в тазобедренный сустав патогенных бактерий. В течение жизни в результате постоянного движения чашки протеза во впадине с синтетического покрытия  отделяются микроскопические частицы, которые проникают в сустав. Если они оседают между протезом и костью, организм самостоятельно пытается с ними справиться. Так называемые фагоциты способны вызвать воспалительные процессы, результатом которых является расшатывание протеза. В этих случаях необходима замена на новую модель. Для этого протез удаляется, чаще всего с потерями костной ткани.  Закрепленный  бесцементным способом протез убирается легче, по сравнению с цементным методом фиксации.

Цементный протез функционирует дольше, чем бесцементный?

Нет. Цементная фиксация позволяет упрочнить кость, она подходит для мягких и хрупких костей (при остеопорозе). Такие протезы почти сразу после установки могут выдерживают большие нагрузки. Однако на срок службы цемент не оказывает никакого влияния. Чаще всего цементный метод крепления используется при замене имплантата.

Каким образом бесцементный протез держится в кости?

Бесцементный протез имеет специальное покрытие (гидроксиапатит), в который врастает костная ткань. Благодаря этому методу достигается стабильная и прочная фиксация протеза.  Этот способ принято называть Press-fit.

Могу ли я возобновить занятия спортом?

Специальных спортивных протезов не существует. После эндопротезирования тазобедренного сустава можно беспрепятственно прогуливаться пешком, кататься на велосипеде, плавать. Также возможна скандинавская ходьба. Командные виды спорта, игры с мячом ограничены. Например, занятия теннисом не рекомендуются. Исключение составляет игра в гольф, где спортсмен не чувствует явных ограничений в движении. Исследования показали, что увеличение спортивных нагрузок приводит к уменьшению срока эксплуатации протеза.

По статистике, наименьшая долговечность имплантата отмечается у молодых мужчин вследствие их физической активности. Как правило, у них замена производится приблизительно через 15 лет.

Как долго я буду находиться в стационаре?

В стационаре вы находитесь от 12 до 14 дней.  После чего дальнейший реабилитационный период  может продолжаться  в домашних условиях.

Как долго я буду ходить на костылях?

Около 6 недель необходимо пользоваться костылями. После этого постепенно увеличивается расстояние, которые вы преодолеваете самостоятельно, без опоры.

Когда я смогу вернуться к повседневной жизни?

Если Вы через 6 недель перестали пользоваться костылями, протез не должен вас беспокоить. Через 3 месяца движения не доставляют болезненных ощущений,  и восстанавливается нормальная походка.