ГОНАРТРОЗ

Остеоартроз - заболевание суставов, при котором первичные изменения в основном дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен.

 
 

        Остеоартроз коленных суставов (гонартроз) во многих случаях является вторичным и обусловлен чаще нарушениями анатомической оси голеней - варусной или вальгусной их деформацией. Для остеоартроза фемуропателлярного сочленения (между надколенником и бедренной костью) характерна боль при ходьбе по лестнице и любых других нагрузках на это сочленение: стояние на коленях, присаживание на корточки и т.п. Для остеоартроза фемуротибиального (между бедренной и большеберцовой костью) типична боль, возникающая после длительной ходьбы и стихающая в покое.

При осмотре на этой стадии заболевания внешних изменений сустава обычно нет, выявляются лишь болевые ощущения при крайних пассивных движениях в суставе. По мере прогрессирования гонартроза сокращается время ходьбы без боли. В случае присоединения синовита изменяется ритм боли: появляется стартовая боль, боль при стоянии и в покое, в том числе ночью. При осмотре может определяться небольшой выпот или только гипертермия отдельных зон сустава, при пальпации выявляется распространенная болезненность, нередко также и в области периартикулярных тканей. На поздних стадиях болезни синовит обычно становится постоянным, хотя выраженность его остается, как и раньше, небольшой, нередко отмечается деформация сустава, его сгибательная контрактура, боль становится практически постоянной.

Этиология разнообразна. Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный остеоартроз. Последний вызывается дисплазией суставов и костей, травмой сустава, метаболическими (например, охроноз), эндокринными (например, гипотиреоз) и другими повреждающими суставной хрящ заболеваниями и факторами. В тех случаях, когда их не находят говорят о первичном остеоартрозе.
Патогенез приблизительно одинаков для обеих форм заболевания. Первичная дегенерация хряща приводит к изменениям других тканей сустава: субхондральной кости - с ее уплотнением (остеосклероз) и разрастаниями (остеофиты), синовиальной оболочки - с развитием реактивной гиперемии, очагового воспаления (синовит) и последующим фиброзом. В хрящевой ткани начинаются изменения на молекулярном уровне, что является причиной постепенных изменений в гиалиновом хряще: он начинает мутнеть, становится тоньше, на нем появляются расслойки и местами он дает трещины. В итоге завершается патологический процесс тем, что хрящ полностью исчезает, приводя к обнажению подлежащего суставной кости. На кости, как реакция на исчезновение хряща, появляются уплотнения субхондральных зон, так называемый склероз, и кость может разрастись по периферии, появляются так называемые «шипы», что приводит к деформации самой кости и искривлению ноги по оси.

Диагностика. Рентгенологическая картина остеоартроза любой локализации складываются из сужения суставной щели (обязательный для постановки диагноза признак), склероза субхондральной кости и остеофитов.

Лечение

        Большое значение в лечении гонартроза имеют профилактические мероприятия: своевременное выявление и устранение (или уменьшение выраженности) факторов, способствующих развитию заболевания, например коррекция ортопедических дефектов, снижение избыточной массы тела и т.д. При остеоартрозе нижних конечностей, проявляющемся лишь болью после длительной ходьбы, основное значение имеет уменьшение нагрузок на пораженный сустав, сокращение продолжительности ходьбы, стояния. При определенных видах труда (подъем и переноска тяжестей, длительное стояние на ногах и т.п.) желательно изменение профессии.
       У больных ранними стадиями заболевания используют румалон или другие подобные препараты (мукартрин, артепаран), которые, по данным некоторых авторов, могут замедлять прогрессирование остеоартроза. При назначении этих препаратов нужно иметь в виду, что для достижения ожидаемого эффекта следует проводить не менее двух курсов в/м инъекций в год в течение многих лет.
       Существенное значение имеет полноценное лечение синовита. При гонартрозе  больные должны быть на время освобождены от работы, соблюдать домашний режим. Им назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Через неделю при отсутствии достаточного эффекта проводят внутрисуставное введение кортикостероидов. Следует иметь в виду, что длительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами, также как частое введение кортикостероидов в полость сустава при остеоартрозе, нецелесообразны.

       При диагностике поздних стадий гонартроза рекомендовано ендопротезирование коленных суставов.

Эндопротезирование коленного сустава

       Эндопротезирование коленного сустава - это высокотехнологичное, точное и эффективное оперативное вмешательство, целью которого является возвратить пациенту безболезненный, подвижный сустав, позволяющий вернуться к привычной жизни, обрести утраченные функции. По способу крепления протезы бывают цементируемые и без цементные. Тип и комплектацию протеза подбирается врачом, обсудив с пациентом все интересующие его вопросы.

Показания для эндопротезирования коленного сустава

       Гонартроз (артроз коленного сустава) с выраженными функциональными нарушениями, болевым синдромом и порочной (О- или Х-образной) установкой конечности; асептический некроз мыщелков бедренной кости; ревматоидный полиартрит, болезнь Бехтерева; последствия травм и остеосинтеза дистального конца бедра и проксимального конца большеберцовой кости.

Абсолютными противопоказаниями к операции являются

       Заболевания сердечно-сосудистой и бронхиально-легочной систем в стадии декомпенсации; наличие очага гнойной инфекции в организме (тонзиллиты, кариозные зубы, хронические гаймориты и отиты, гнойничковые заболевания кожи); психические или нейромышечные расстройства, которые повышают риск различных расстройств и нарушений в послеоперационном периоде; активная или латентная инфекция в области коленного сустава давностью менее 3-х месяцев; незрелость скелета; острые заболевания сосудов нижних конечностей (тромбофлебит, тромбоэмболия)

Относительные противопоказания

           Ожирение III степени, онкологические заболевания, отсутствие убеждения у самого больного в необходимости к замене сустава и не готовность его к плану послеоперационной реабилитации.

Современный подход предполагает минимизацию замещенных костных тканей: протезирование чаще проводится бесцементным способом, в случаях частичного повреждения заменяются только поврежденные  участки. Существует большое разнообразие имплантатов, позволяющее подбирать оптимальное решение для каждого пациента. Протезы различаются не только по типу, но и по размеру и другим геометрическим параметрам, которые подбираются индивидуально, с учетом анатомических особенностей коленного сустава пациента

          Основным диагнозом является гонартроз. Дегенеративные изменения в суставе приводит к постоянным болям, ограниченности движений, малоподвижному образу жизни. Артроз может развиться как следствие ревматических заболеваний, деформации оси сустава, различных травматических повреждений или из-за старения.

          Практика показывает, что во многих случаях тотального эндопротезирования с фиксацией бедренной и большеберцовой костей, требующего значительной резекции кости, можно избежать. Альтернативные методы имплантации, применяющиеся в нашей клинике, имеют следующие преимущества:

• Минимальное удаление кости: во время операции суставные поверхности удаляются  очень осторожно, при этом костной ткани остается в максимальном объеме. Этот метод обеспечивает стабильное закрепление протеза в кости и позволяет, в случае необходимости, произвести замену имплантата без ослабления соединения.
• Анатомическая форма: коленный сустав обладает разносторонней подвижностью, он должен выполнять скользящие, вращательные движения. Современные анатомические протезы в максимальной степени воспроизводят функции сустава.
• Быстрое восстановление, возможность полной нагрузки: с помощью точно посаженного имплантата на бесцементной связке удается постепенно достичь полной нагрузки на сустав. Возобновление прежней активности – главная цель пациента. Эндопротезирование – идеальное решение для активного человека.
• Сниженная болезненность: так как имплантат имитирует нормальную анатомию колена,  на сухожилия, мышцы и связки протез дополнительного давления почти не оказывается. Достигается максимальный уровень комфорта: отсутствие боли при работе сустава, хорошая подвижность.
• Упрощенная операция по замене протеза: современный протез функционирует приблизительно в течение 15 лет. При ослаблении имплантата проводится его замена. Так как во время операции удаляется незначительное количество костной ткани, процедура по замене протеза осуществляется технически  легче по сравнению с полным протезированием и не приводит к ослаблению сустава.

Подготовка:

До процедуры  пациент должен пройти медицинское обследование и сдать анализ крови, чтобы выявить противопоказания к анестезии и операции. Также для безопасности пациента проводится ЭКГ и рентген легких. Такие болезни, как сахарный диабет, гипертония, сужение венечных артерий сердца или аритмия, не являются абсолютными противопоказаниями к операции.

Наркоз:

Метод обезболивания обсуждается с анестезиологом. Возможны два вида наркоза: общая или спинальная анестезия. Также, можно избирательно обезболивать отдельные нервы. Опытная команда анестезиологов позаботится о том, чтобы вмешательство было безболезненным.

Переливание крови:

Большинство операций проводится с небольшими кровопотерями. Метод сохранения крови (Cell-Saver) позволяет почти полностью отказаться от переливания донорской крови. Больной сдает собственную кровь до и после операции,  которую затем заготавливают для аутотрансфузии. Если есть риск значительной кровопотери, перед операцией осуществляется переливание крови.

Реабилитация:

Послеоперационная реабилитация проводится в амбулаторных или стационарных условиях. В течение первых двух недель необходимо избегать нагрузки на сустав, в тоже время он должен работать, для этого назначаются специальные комплексы упражнений. Превышение нагрузки на коленный сустав в этот период может привести к неправильному заживлению, которое приведет к осложнениям и необходимости повторной операции, поэтому рекомендуется стационарное нахождение в реабилитационном отделении, под надзором специалистов.

Далее нагрузку на сустав можно постепенно увеличить до нормальной, соединение рассчитано на продолжительную работу под умеренной нагрузкой, например, езда на велосипеде возможна даже на профессиональном уровне. Однако сверхнагрузку, которая возникает при ударах, столкновениях, характерных для контактных видов спорта, протез может не выдержать. Ограничения подробно обсуждаются индивидуально.

Нагрузочная способность:

Как и все искусственные имплантаты, протезы коленного сустава могут изнашиваться  или расшатываться. Следует помнить, что после операции колено не может выдерживать очень большие нагрузки.

В дальнейшем Вы можете спокойно гулять, путешествовать пешком, кататься на велосипеде и также играть в гольф. Командные игры, игры с мячом рекомендуется ограничивать.

Различные виды протезов

Двусторонний протез

       Когда говорят об эндопротезировании коленного сустава, обычно имеют в виду двусторонний имплантат. Это означает замену как и внешней, так и внутренней стороны сустава.

Односторонний протез (Одномыщелковое эндопротезирование)

Не всегда поражается вся поверхность коленного сустава.  Значительно  большие нагрузки отмечаются на внутренней  стороне сустава.  Это приводит к одностороннему артрозу внутренней поверхности.  В этом случае достаточно провести одностороннее эндопротезирование, осуществляется замена медиального или латерального сустава.  К сожалению, данная процедура не всегда представляется возможной.  Основным условием  является, например,  хорошее состояние костной ткани.

Комбинированный протез по индивидуальному заказу

У некоторых пациентов дополнительно повреждается поверхность между бедром и коленной чашечкой. В этом случае одностороннее протезирование  не будет эффективным, а тотальная имплантация – излишняя.  Таким пациентам устанавливают комбинированный протез, изготовленный по индивидуальному проекту.

Протез по индивидуальному заказу	Имплантация модели

       Он покрывает, например, медиальную суставную поверхность и часть коленной чашечки. При необходимости имплантируют заднюю поверхность коленной чашечки.

       Модель такого протеза разрабатывается на основе результатов компьютерной томографии.

Интерпозиционный протез

       Сохранение костной ткани играет особую роль для молодых, активных людей.  В случае более в одной стороне сустава возможно применение имплантата, выполняющего функцию суставного хряща на одной из соприкасающихся поверхностей. Такой протез называют интерпозиционным. Представляет собой сравнительно тонкую прокладку между поврежденными суставами. Поверхность сустава не нарушается.

Интерпозиционный протез	Имплантация модели

       Имплантат изготавливают индивидуально, он должен идеально подходить к голени. Крепление с помощью цемента или винтов не является обязательным. Мыщелок бедра скользит точно по протезу.

 

Hemicap

       Это наименее травматичный способ лечения локальных дефектов хряща с использованием искусственного протеза.  Под контролем артроскопа через небольшой разрез вставляют винт в кость, с помощью специального покрытия он заменяет локальный дефект хряща.

Модель Hemicap	Имплантированный протез (схематично)

       Не изменяя первоначальную биомеханическую конструкцию, восстанавливают максимально точно положение сустава. Это особенно необходимо для уменьшения боли при незначительных повреждениях сустава у пациентов, для которых стандартные виды протезов избыточны.