Врач республиканского центра протезирования суставов
Гетеротопическая оссификация (ГО)
Гетеротопическая оссификация (ГО)
Актуальность темы. Гетеротопическая оссификация (ГО) относится к нарушениям, которые характеризуются формированием кости в тканях, в норме не имеющих остеогенных свойств (Корж А. А., 2004; Balboni Т. А., 2006). Оссификаты могут образовываться почти во всех тканях и органах человека (Pollock J. М., 2008). Костная ткань при этом несет признаки структурно-функциональной неполноценности, иногда приобретает черты органной организации (Toom А., 2007). Формирование оссификатов может бьггь связано с мышечно-скелетной травмой (посттравматический миозит верхних и нижних конечностей), а также с последующим оперативным вмешательством (остеосинтез и эндопротезирование) (Metzner G., 2010). Гетеропическая оссификация является одним из наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава (Board Т. N., 2007). Частота ее встречаемости составляет от 10 до 90 % случаев после операции (Baird Е. О., 2009; Kocic М., 2010). В результате перелома вертлужной впадины ГО возникает в 5 % наблюдений (Blokhuis Т. J., 2009), но при открытом остеосинтезе риск развития увеличивается с 18 до 90 % случаев (Griffin D. В., 2005; Giannoudis P. V., 2005). Развитие оссификатов после травматического повреждения локтевого сустава отмечается в 33-90 % наблюдений (Солдатов Ю. П., 2005; Hamid N., 2010). На сегодняшний день отсутствует система прогнозирования развития осложнения, базирующаяся на объективных маркерах. Применяемые в настоящее время противовоспалительные средства и рентгенотерапия являются лечебными, а не профилактическими методами воздействия при формировании осложнения. В известной нам литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию периферического кровотока как возможной причины формирования ГО и функционального состояния опорно-двигательного аппарата после эндопротезирования для оценки опороспособности и устойчивого вертикального равновесия при развитии осложнения. Поэтому решение вопросов поиска объективных критериев прогноза развития гетеротопической оссификации после ЭПТБС и разработка системы профилактики ее образования являются актуальными.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава путем объективизации критериев прогноза и ранней профилактики гетеротопической оссификации.
Задачи исследования
1. Выявить информативные критерии ранней диагностики гетеротопической оссификации с учетом клинико-анамнесгических и лабораторных показателей у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Создать систему этапного прогнозирования на основе информационно-аналитической программы, позволяющей выявить пациентов группы риска, подлежащих профилактике развития гетеротопической оссификации.
3. Разработать систему профилактики развития осложнения с использованием диспансерного метода наблюдений на до-, пери- и послеоперационном этапах лечения больных и оценить эффективность ее применения.
Положения, выносимые на защиту
1. Использование программного продукта, созданного на основе выявленных информативных клинико-анамнестических и лабораторных критериев у больных с заболеваниями тазобедренных суставов, нуждающихся в эндопротезировании, дает возможность осуществлять динамический прогноз развития осложнения на этапах диспансерного наблюдения и выявлять пациентов группы риска, подлежащих профилактическому лечению.
2. Применение системы профилактики гетеротопической оссификации, включающей лечебно-диагностический алгоритм, у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, способствует снижению уровня риска развития осложнения и улучшению результатов лечения.
Научная новизна
1. Впервые найдены информативные клинико-анамнестические и лабораторные критерии, положенные в основу способа прогнозирования развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава (Патент РФ № 2345368 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава» от 27.01.09; заявка № 2010142035 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации при эндопротезировании тазобедренного сустава» от 13.10.10).
2. Разработана система предварительного и окончательного прогнозов развития осложнения, позволяющая формировать группу риска пациентов, нуждающихся в проведении профилактического лечения, отбор в которую осуществлялся с помощью компьютерной программы (Заявка на государственную регистрацию программы для ЭВМ № 201161239 от 5.04.2011).
3. Выявлены направленность и степень выраженности функциональных и морфологических микроциркуляторных изменений у больных с гетеротопической оссификацией.
4. Предложен лечебно-диагностический алгоритм профилактики гетеротопической оссификации для пациентов группы риска.
5. Установлен характер функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у пациентов с эктопическими образованиями после эндопротезирования тазобедренного сустава, свидетельствующих о срыве компенсаторных механизмов и проявляющихся нарушением опороспособности и устойчивого равновесия (Свидетельство о государственной регистрации программы дня ЭВМ № 2011613206 от 22.04.2011).
Практическая значимость
1. Применение компьютерной программы у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, дает возможность осуществлять этапное прогнозирование развития гетеротопической оссификации и выявлять группу больных, которым необходимо профилактическое лечение.
2. Использование лечебно-диагностического алгоритма профилактики гетеротопической оссификации у пациентов, подлежащих эндопротезированию тазобедренного сустава, позволяет снизить процент развития осложнения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «У1ШИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, отделения травматологии МУ ((Центральная городская клиническая больница X» 23» г. Екатеринбурга, Областного специализированного травматологического бюро МСЭ Кг 3 г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии: третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства» (25-26 октября 2007 г., г. Пущино); на конференции молодых ученых ((Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (17 декабря 2008 г., г. Екатеринбург); на семинаре для специалистов ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области» (4 февраля 2010 г., г. Екатеринбург); на ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (25 февраля 2010 г., г. Екатеринбург); на 15 Юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (27-29 октября 2010 г., г. Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (14-15 апреля 2011 г., г. Омск).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 ~ в журналах, рекомендованных ВАК; получены: патент на изобретение «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава» (№ 2345368 РФ); свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613206 от 22.04.11; приоритетная справка № 2010142035 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации при эндопротезировании тазобедренного сустава» от 13.10.10; заявка на государственную регистрацию программы для ЭВМ № 201161239 от 5.04.11. Диссертация выполнена в соответствии с темой НИР ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации -01200809893.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 272 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 25 приложений. Библиографический указатель содержит 199 источников, из них 56 - отечественных и 143 -иностранных. В работе 131 таблица и 113 рисунков. Все исследования проводились на основе информированного согласия больных в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (Женева, 1993). Исследование проведено в соответствии с решением Этического комитета.
Личное участие автора
Проведен аналитический обзор литературы по изучаемой проблеме, определены цель и задачи исследования. Подтверждена гипотеза о принадлежности гетеротопической оссификации к патологическому процессу дистрофической природы. Выполнено комплексное обследование пациентов, обобщены результаты лечения, проведена рентгенологическая характеристика развившейся ГО, найдены объективные критерии прогноза (клинико-анамнестические, лабораторные), построены математические модели прогнозирования развития гетеротопического костеобразования, разработан и внедрен в клиническую практику способ этапного прогнозирования формирования гетеротопической оссификации, оформленный в виде компьютерной программы, построен лечебно-диагностический алгоритм профилактики осложнения, дана оценка изменений биомеханического статуса и периферического кровотока, осуществлено динамическое наблюдение за оперированными больными, сделаны выводы, даны практические рекомендации для использования в травматолого-ортопедических отделениях. Автор непосредственно принимал участие в сборе и анализе результатов. Самостоятельно оперировал и ассистировал на операциях у больных с остеоартрозом (97 %). Доля участия автора в сборе информации - до 100 %, в статистической обработке материала и составлении баз данных - до 85 %, в обобщении и анализе материала - до 95 %.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования
Работа основана на результатах обследования и лечения больных за период с 2002 по 2010 г. на базе отделения ортопедического № 1 ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России. В клиническое исследование были включены 164 человека в возрасте от 24 до 72-х лет. Основную группу составили 53 пациента с ГО (1-я группа -ретроспективное исследование (п=33), 2-я группа - проспективное исследование (п=20)) после ЭПТБС. В группу сравнения вошли 92 больных без оссификации (3-я группа -ретроспективное исследование (п=56), 4-я группа - проспективное исследование (п=36)). В группу больных (5-я группа), которым проводилось профилактическое лечение с целью предотвращения оссификации, были включены 19 человек.
Первый раздел был посвящен анализу историй болезни пациентов с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава после ЭПТБС для определения частоты развития ГО и выявления межгрупповых кпинико-анамнестических и лабораторных различий.
Второй раздел был связан с разработкой и внедрением системы этапного прогнозирования развития ГО на основании компьютерной про1раммы, выявлением группы риска и оптимизацией лечебно-диагностического алгоритма профилактики патологического процесса, поиском объективных критериев функциональной оценки ОДА после ЭПТБС на основании стабилографического исследования.
В работе применялись следующие методы исследований: клинический, лучевой диагностики, лабораторный, физиологический, морфологический, стабилографический и статистический.
Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с ортопедическими заболеваниями по В. О. Марксу (1978). Анализ результатов лечения больных предложенным способом проводился до операции, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах. Для оценки функционального состояния тазобедренного сустава использовалась шкала W. Н. Harris (1969).
С целью выявления, определения локализации, величины и динамики развития патологического процесса применялся метод лучевой диагностики. Всем пациентам проводилась стандартная рентгенография тазобедренных суставов. Исследование выполнялось на рентгенодиагностическом аппарате Apelern в двух проекциях (переднезадней и боковой) на длинных кассетах, дополнительно использовался общий обзорный снимок таза. Обследование проводили до операции, перед выпиской из стационара, на контрольных осмотрах, начиная с 3-х месяцев после ЭПТБС, ежегодно. ГО оценивали на основании четырех классификаций (А. А. Корж (1963), А. F. Brooker с соавт. (1973), J. R. Parkinson с соавт. (1982), J. Schmidt, М. Hackenbroch (1996)). Выделены следующие периоды наблюдений: ближайший период - от 3-х до 6-ти месяцев после операции, отдаленный -от 9-ти месяцев до 7-ми лет.
Лабораторный метод (гематологический, биохимический, иммунологический, гемостезиологический) использовали для поиска объективных лабораторных показателей, характеризующих развитие патологического процесса.
Гематологическим методом изучали формулу крови перед и после ЭПТБС. Он выполнялся на гематологическом анализаторе Sysmex КХ-21 (Япония) с фирменными тест-системами.
Биохимическим методом определяли активность метаболических маркеров остеогенных клеток: ЩФтерм., КФтарт., ОК. Биохимические исследования крови выполнены унифицированными методами на биохимическом селективном анализаторе Express Plus (Bayer), ион-селективном анализаторе Easylyte Ca (Medica), иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 в комплексе с вошером Stat Fax 2600 с использованием фирменных наборов реагентов, контрольных материалов и калибраторов.
Иммунологическим методом исследовали активность осгеотропных цитокинов (RANKLs, OPG) и острофазнош ответа организма на операцию (СРБ), определяли концентрацию провоспапитсльного цигокина (ИЛ-lß). Устанавливали локальную концентрацию регуляторных молекул (RANKLs, OPG, ИЛ-lß) в органной тканевой культуре фрагмента капсулы тазобедренного сустава. Концентрацию RANKLs, OPG, ИЛ-lß в сыворотке крови и в супернатане культур выявляли методом твердофазного иммуноферментного сэндвич-анализа с использованием комплекса - иммуноферментный анализатор Stat Fax 3200, Plate Washer Stat Fax 2600, Shaker ST-3L (SK Line) в микропланшетном формате. Уровень СРБ исследовали полуколичественным методом с помощью СРБ-латекс слайд-тестов (BioSystems). Пациентов обследовали до операции и на 7,14-е сутки после ЭПТБС.
Для оценки системы свертывания крови изучали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ГГГВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена (по Clauss). Данные показатели исследовали клоттинговыми методами на коагулометре СА-50 (Sysmex) наборами фирм Diagnostica Stago и Dade Behring. Образование растворимого фибрина (РФМК) определяли ортофенантролиновым методом наборами фирмы «Технология-Стандарт». Систему фибринолиза изучали с помощью
определения времени Х11а-зависимого эуглобулинового лизиса наборами фирмы «Технология-Стандарт».
Периферический кровоток исследовали с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) у группы пациентов (п=11) после одностороннего эндопротезирования, осложненного развитием ГО. Для анализа вклада отдельных регуляторных механизмов микрогемоциркуляции использовался метод спектрального компьютерного амплитудно-частотного вейвлет-преобразования. Определяли величину показателя периферической перфузии МКЦ крови, оценивали нейрогенный и миогенный тонусы сосудов, показатель шунтирования. Срок обследования - от 3-х месяцев до 4-х лет после ЭПТБС.
Гистологический анализ интраоперационного материала выполнили 164 больным после ЭПТБС. Морфологический препарат подвергался стандартной обработке с предварительной декальцинацией 7 % азотной кислотой, изготавливались срезы толщиной 5 мкм, с последующей их окраской гематоксилином и эозином по ван-Гизону.
Морфометрическое исследование фрагмента капсулы тазобедренного сустава было проведено у 21 пациента. Для этого было выделено три группы: первая - больные после ЭПТБС с нормальным послеоперационным течением (п=8); вторая - пациенты после аналогичной операции с развившейся позднее ГО (п=10); третья (контроля) - больные после перелома вертлужной впадины (п=3). Оценку степени васкуляризации капсулы тазобедренного сустава выполняли с помощью программы анализа изображений ВидеоТест-Морфология 5.0 (г. Санкт-Петербург). В каждом гистологическом препарате при увеличении микроскопа (х 200) в пяти полях зрения методом ручных измерений анализировали сосуды МЦР с предварительным выделением объектов и оценкой их количества, среднего размера, периметра, площади.
С целью исследования функционального состояния ОДА у пациентов после эндопротезирования тазобедренных суставов использовался метод компьютерной стабилометрии. Он проводился на стабилоанализаторе «Стабилан-01» с биологической обратной связью (производство ЗАО «ОКБ "Ритм"», г. Таганрог). Суть его состояла в исследовании перемещения центра давления стоп больного на горизонтальной плоскости при поддержании вертикальной позы. Срок обследования - от 3-х месяцев до 8-ми лет. Исследование проведено 60-ти пациентам. Для изучения объективных различий статокинетических показателей было выделено три группы: первая (п=16) - больные с ГО после ЭПТБС; вторая (п=20) - пациенты без осложнения после аналогичной операции; третья (условная норма) - 24 человека без признаков патологии ОДА, острых и хронических заболеваний внутренних органов, поражения центральной и периферической нервной системы. Проводимая методика состояла из трех тестов: Ромберга; «Треугольник»; со ступенчатым воздействием. В тесте Ромберга для проб с закрытыми и открытыми глазами учитывались семь наиболее информативных показателей: V - средняя скорость перемещения ЦД; ELLS - площадь девиации ЦД; LX - длина траектории ЦД во фронтальной плоскости; LY - длина траектории ЦД в сагиттальной плоскости; JICC (ф) - средняя линейная скорость во фронтальной плоскости; JICC (с) - средняя линейная скорость в сагиттальной плоскости; КФР - качество функции равновесия.
Статистический анализ данных был проведен с использованием программы SPSS версии 19. В связи с отсутствием подтверждения нормальности распределения количественных признаков и небольшим объемом изученной выборки к этим показателям применялись непараметрические методы. Сравнительный анализ данных признаков выполнялся с помощью критерия Манна-Уитни или непараметрического однофакторного дисперсионного анализа по Крускаллу-Уоллису, в случае выявления различий использовался критерий Даши. При сравнении качественных признаков применялся критерий Хи-квадрат или точный критерий Фишера-Фримена-Холтера. Для проведения многофакторного анализа использован метод биномиальной логистической регрессии, для поиска пороговых значений с целью упрощения количественных данных до качественной шкалы применялся метод характеристической кривой. Результаты стабилографического теста Ромберга были
обработаны с помощью непараметрического критерия Колмогорова-Смирнова. Для построения модели распознавания применялся дискриминантный анализ. Обработка результатов проводилась в пакете «STATISTICA 6.0». Количественные признаки представлены следующим образом: п - количество наблюдений в данной подгруппе; М - среднее арифметическое; m - стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО - стандартное (среднеквадратическое) отклонение; 95 % ДИ - девяностопятипроцентный доверительный интервал для среднего; Me - медиана; МКД - межквартильный диапазон (значения 25 и 75 центилей); Min - минимальное значение параметра; Мах - максимальное значение параметра. Качественные признаки: абсолютное и относительное (%) число наблюдений в данной подгруппе; 95% ДИ - точный биномиальный девяностопятипроцентный доверительный интервал для доли.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для оценки частоты развития ГО проводилось ретроспективное (п=89) и проспективное (п=56) исследования пациентов после ЭПТБС. У всех больных использовалось бесцементное эндопротезирование, однако в ретроспективной группе применялся бедренный компонент эндопротеза дистальной фиксации, в проспективной -проксимальной фиксации. Выявлена одинаковая частота развития оссификации у пациентов 1 и 2-й групп (37 % и 36 % соответственно).
Установлено, что больные с ГО (1 и 2-я группы) относились к старшей возрастной группе (1 и 2-я группы - 51,6±1,18 года (п=53), 3 и 4-я группы - 48,4±1,03 года (п=92), р=0,03). Межгрупповых различий по половому составу не выявлено. Частота встречаемости посттравматического коксартроза у пациентов с ГО была выше (1 и 2-я группы - 13,2 %, 3 и 4-я группы - 4,4 %, р=0,039). По данным анамнеза отмечено, что в группе больных с осложнением выполнялось большее количество операций на тазобедренном суставе, предшествовавших эндопротезированию (1-я группа - 36,36 %, 3-я группа - 21,43 %, р=0,1; 2-я группа - 45 %, 4-я группа - 11,11 %, р=0,007). У пациентов с оссификацией в структуре соматической патологии преобладали хронические заболевания мочевыделительной системы (1 и 2-я группы - 18,9 %, 3 и 4-я группы - 4,4 %, р=0,02) и органов дыхания (1-я группа -18,18 %, 3-я группа - 5,36 %, р=0,04), а также атеросклеротичсское поражение аорты (1-я группа - 15,15 %, 3-я группа - 3,57 %, р=0,049). Межгрупповых отличий по удельному весу сопутствующей патологии не выявлено.
При оценке клинико-функционального состояния пациентов 2-й группы (по шкале Harris) (п=20) отмечено, что на дооперационном этапе у них была более тяжелая клиническая картина, характеризовавшаяся выраженной деформацией - 2,7±0,15 балла, р=0,04, чем у больных 4-й группы (п=36) - 3,06±0,08 балла и контрактурой в тазобедренном суставе (2,97±0,24 балла, 3,51±0,15 балла, р=0,04 соответственно).
При анализе лабораторных показателей на дооперационном этапе в проспективном исследовании установлено, что у больных 2 и 4-й групп все показатели белой крови находились в референсных значениях. При этом у пациентов 2-й группы было выявлено достоверно меньшее количество лейкоцитов в периферической крови по сравнению с больными 4-й группы (6,54±0,253 х 109 клеток/л (п=25) и 7,47±0,3 х 109 клеток/л (п=44), р=0,003 соответственно). Показатели красной крови, лимфоцитов у пациентов 2 и 4-й групп не имели межгрупповых различий.
У больных обеих групп концентрация СРВ, интегрального маркера воспалительной и деструктивной реакции организма, находилась в пределах референсных значений (4,54±0,74 мг/л и 5,94±1,42 мг/л соответственно).
Выявлена тенденция к некоторому снижению уровня OPG - остеокласт ингибирующего фактора - у больных 2-й группы по сравнению с пациентами 4-й группы (4,09±0,392 пмоль/л и 4,76±0,287 пмоль/л, р=0,1 соответственно). Концентрация RANKLs, молекулы-эффектора, осуществляющего индукцию образования и регуляцию активности остеокластов, у пациентов 2-й группы была снижена в 2 раза (0,03±0,015 пмоль/л и
0,06±0,025 пмоль/л). Их индекс (КАЖЬв/ОРО) у больных 4-й группы (1,8±0,69 пмоль/л) был в 2,6 раза выше, чем у пациентов 2-й группы (0,7±0,3 пмоль/л).
Концентрация ИЛ-1Р, провоспалительного цитокина, в обеих группах (2 и 4-й) существенно не отличалась (1,12±0,794 пг/мл и 0,89±0,563 пг/мл).
При исследовании показателей гемостаза выявлены некоторые особенности изменений тромбоцитарного и плазменного звеньев у пациентов с оссификацией. На дооперационном этапе у этих больных имелась тенденция к более низкому содержанию тромбоцитов (223,83±7,414 х 109 клеток/л и 240,16±6,983 х 109 клеток/л, р=0,09) и большему времени агрегации в тссте агрескрин (13,68±1,27 с и 11,86±0,258 с, р=0,1), характеризовавших их сниженную активность. Выявлена тенденция к большему времени тромбинового теста (15,11±0,4 с и 14,34±0,29 с, р=0,1). Показатель АЧТВ был короче (30,19±0,498 с и 32,67±0,612 с, р=0,02), что определяло интенсивную активацию фибринолиза и обусловливало большую активность фибринолитичсской системы. Данные различия могли быть одной из причин большей кровопотери в группе больных с ГО.
В большинстве случаев пациентам 1 и 3-й групп было выполнено одностороннее эндопротезирование (61,8% (п=55)). Этапное билатеральное эндопротезирование применялось у 20,22% (п=18) человек. Одномоментный билатеральный вариант вмешательства проводился 17,98 % (п=16) пациентов. У больных 2 и 4-й групп выполнялось одностороннее 73,2 % (п=41) и этапное 26,8 % (п=15) ЭПТБС.
У всех пациентов была проведена оценка факторов травматичности операции (длительность оперативного вмешательства и интраопсрационная кровопотеря). В 1-й группе (п=33) длительность операции составила 170,0±49,73 мин, в 3-й группе (п=56) - 149,9± 37,85 мин; во 2-й группе (п=20) - 157±16,43 мин, в 4-й группе (п=36) - 130,8±4,86 мин. Интраоперационная кровопотеря в 1-й группе (п=33) была 1450±723,45 мл, в 3-й группе (п=56) - 1149±634,5 мл, р=0,009; во 2-й группе (п=20) - 734±70,1 мл, в 4-й группе (п=36) -577,5±45,02 мл, р=0,049. У больных с ГО отмечалась высокая степень травматичности эндопротезирования, характеризовавшаяся двумя показателями: длительностью операции и интраоперационной кровопотерей.
С помощью метода непараметрической корреляции по Кендаллу выявлена прямая корреляционная связь между длительностью операции и интраоперационной кровопотерей. Коэффициент корреляции ц Кендалла составил в 1-й группе (п=33) - 0,458 (р<0,0001), во 2-й группе (п=20) - 0,349 (р=0,018).
Достоверных межгрупповых отличий по виду анестезиологического обеспечения у больных 1 и 2-й групп по сравнению с пациентами 3 и 4-й групп не выявлено. Корреляционных связей у больных 1 и 2-й груш между показателями интраоперационной кровопотери, длительности операции, полом и возрастом не установлено, не определена зависимость между степенью интраоперационной кровопотери и нозологической формой заболевания тазобедренного сустава. Отмечено достоверное различие длительности оперативного вмешательства в зависимости от нозологии (р=0,04). Путем апостериорного анализа критерием Данна найдено, что ГО развивалась достоверно чаще при увеличении длительности операции в 1-й группе с диспластическим коксартрозом: 191,5±11,36 мин, р=0,04 (п=21), во 2-й - с идиопатическим коксартрозом: 132,31±8,04 мин, р=0,02 (п=13).
Для объективизации особенностей динамики раннего и позднего послеоперационных периодов у больных 2 и 4-й групп проведен лабораторный мониторинг. Установлено, что на 1-4-е сутки у пациентов обеих групп происходило типичное преходящее достоверное увеличение количества лейкоцитов периферической крови за счет мобилизации костномозгового резерва (р<0,0001). Однако у больных 2-й группы сохранялась тенденция к их более низкому содержанию (8,91±0,284 х 109 клеток/л и 9,57±0,209 х 109 клеток/л, р=0,06 соответственно). При этом абсолютное и относительное количество нейтрофилов в группе с осложнением, достоверно изменяясь в референсных пределах по сравнению с фоновым значением (р<0,0001), оставалось значимо меньшим'по сравнению с группой без осложнения (6,41±0,285 х 109 клеток/л и 7,07±0,179 х 109 клеток/л, р=0,04 соответственно), что указывало
на снижение способности к выбросу клеток из костного мозга в периферическую кровь у пациентов с развившейся позднее оссификацией.
На 10-14-е сутки после операции увеличение количества лейкоцитов в периферической крови определялось продукцией лейкоцитов в костном мозге. В этот период у пациентов с ГО происходило снижение количества лейкоцитов, и оно было достоверно меньше, чем у больных без осложнения (7,77±0,358 х 109 клеток/л и 8,45±0,236 х 10' клеток/л, р=0,04 соответственно). Выявлена тенденция к более низкому как относительному, так и абсолютному количеству гранулоцитов у больных 2-й группы (4,71±0,226 х 109 клеток/л и 5,27±0,179 х 109 клеток/л, р=0,06 соответственно).
В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов уровень гемоглобина достоверно снижался по сравнению с фоновыми значениями (101,71±1,63 г/л и 104,7± 1,465 г/л, р<0,0001 соответственно). На 10-14-е сутки после ЭПТБС концентрация гемоглобина достоверно увеличивалась в обеих дуплах, хотя и не достигала референсных значений (р<0,0001). У больных 4-й группы значения показателя приближались к норме (116,13±1,334 г/л), в то время как у пациентов 2-й группы он был достоверно ниже (110,93±1,915 г/л, р=0,03).
На 10-е сутки выявлено снижение среднего содержания гемоглобина (МСН) в одном эритроците у больных 2-й группы (30±0,225 пг) по сравнению с пациентами 4-й группы (30,б±0,179 пг, р=0,02). Скорость восстановления объема эритроцитов была больше у больных без осложнения (87,06±0,713 И и 84,53±0,814 Я, р=0,02 соответственно). Выраженность сдвигов периферического звена эритрона в группе пациентов с ГО была больше.
На 7-е сутки у всех пациентов происходил достоверный подъем уровня СРВ по сравнению с фоновым значением (р<0,0001), но у больных с оссификацией концентрация увеличивалась в большей степени (49,29±11,131 мг/л и 44,22±18,09 мг/л, р=0,1 соответственно). К 14-м суткам в обеих группах отмечено достоверное снижение показателя по сравнению с предыдущим периодом (2-я группа - р=0,001, 4-я группа - р=0,002). У пациентов 2-й группы концентрация СРВ была достоверно ниже (11,93±3,89 мг/л и 20,34±5,101 мг/л, р=0,04 соответственно).
С 7 по 14-е сутки у пациентов 2 и 4-й групп выявлены однонаправленные изменения уровня ОР& У больных 2-й группы происходило значительное увеличение концентрации КА"ЫКГз по сравнению с фоновым значением (р=0,09) и с уровнем этого показателя у пациентов 4-й группы (0,32±0,1360 пмоль/л и 0,06±0,025 пмоль/л, р=0,003 соответственно). Его концентрация у больных без осложнения колебалась незначительно. В позднем послеоперационном периоде относительное количество лимфоцитов у больных 2-й группы достоверно увеличилось по сравнению с пациентами 4-й группы (32,8±1,15 % и 29,4±0,86 %, р=0,01 соответственно).
К 7-м суткам в обеих группах происходил подъем индекса 11А№С1,х/ОРО по сравнению с дооперационным уровнем, но у больных 2-й группы он был достоверно ниже (6,02±3,235 пмоль/л и 11,2±10,663 пмоль/л, р=0,005 соответственно). К 14-м суткам наблюдалось снижение этого показателя у всех пациентов. Во 2-й группе его значение оставалось достоверно более высоким (4,01±2,646 пмоль/л и 2,52±1,71 пмоль/л, р=0,03 соответственно).
На 7-е сутки были выявлены разнонаправленные изменения концентрации ИЛ-1Р в периферической крови. У пациентов 4-й группы его уровень снизился в 2,3 раза по сравнению с дооперационным фоном (0,39±0,218 пг/мл). Во 2-й группе больных отмечалось увеличение концентрации (14,89±10,879 пг/мл, р=0,1), а к 14-м суткам - резкое снижение этого показателя в 53,18 раза (0,28±0,275 пг/мл). К 7-м суткам у пациентов 2-й группы установлены признаки системного воспалительного ответа, более выраженные, чем у больных без ГО.
В раннем послеоперационном периоде у больных с ГО установлена меньшая интенсивность образования растворимого фибрина (13,05±0,571 с и 11,14±0,524 с, р=0,02),
происходило быстрое восстановление факторов свертывания (12,84±0,495 с и 14,84±0,186 с, р=0,02), что способствовало активности коагуляционного процесса.
В позднем послеоперационном периоде была выявлена тенденция к повышению рстрактильной активности тромбоцитов (30,19±0,498 мин и 32,67±0,612 мин, р=0,08). Отмечена достоверно высокая активность факторов протромбинового комплекса (13,89±0,245 с и 14,97±0,355 с, р=0,02), что свидетельствовало об активации тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза.
Выявленные гипокоагуляционные и профибринолитические сдвиги в тромбоцитарном и плазменном звеньях системы гемостаза у пациентов с ГО способствовали увеличению кровопотери.
Проведенный анализ динамики лабораторных данных гомеостаза и активности метаболических маркеров остеогенных клеток (ЩФтерм., КФтарт., ОК) у больных 2 и 4-й групп как до, так и после эндопротезирования не выявил значимых различий.
По длительности пребывания в стационаре у всех больных межгрупповых различий не установлено.
На контрольном осмотре через 3 месяца после ЭПТБС частота образования ГО у больных 1-й группы после одностороннего эндопротезирования составила 34,55 % (п=19), этапного - 44,44 % (п=8), одномоментного - 37,5 % (п=6). Отмечено, что после одномоментного эндопротезирования - 33,3 % (п=2) в 1-й ipynne в 1,9 раза реже наблюдалось двустороннее поражение суставов по сравнению с этапным - 62,5 % (п=5). У пациентов 2-й группы ГО развивалась чаще после этапного эндопротезирования - 40 % (п=6), чем после одностороннего - 34,2 % (п=14).
При рентгенологическом обследовании установлено, что у пациентов 1-й группы наблюдалась ГО с 1 по 3-ю стадии (по A. F. Brooker с соавт.) по сравнению с больными 2-й группы, для которых было характерно более легкое течение. Отмечено, что 3-я стадия в 1-й группе в отдаленный период после ЭПТБС встречалась в 1,8 и 1,4 раза чаще после этапного варианта эндопротезирования (30 %) по сравнению с одномоментным (22,22 %) и односторонним (16,67 %). Оссификаты, занимавшие более двух третьих площади сустава (по J. R. Parkinson с соавт.) в ближайшем и отдаленном периодах, выявлялись только после этапного варианта операции (30 %). Аналогично этим срокам при рентгенологической оценке локализации и размеров эктопических образований (по J. Schmidt, М. Hackenbroch) в большинстве случаев при любом варианте операции (одностороннем, этапном и одномоментном эндопротезировании) в 1 и 2-й группах эктопические образования располагались как ниже, так и выше большого вертела, и их размеры варьировали. Выявлено, что после этапного билатерального эндопротезирования степень выраженности ГО по ряду рентгенологических показателей (по A. F. Brooker и J. R. Parkinson) отличалась от одномоментного и одностороннего в сторону утяжеления процесса. При морфо-рентгенологической оценке оссификации (по А. А. Коржу) установлено, что в 1-й группе у большего количества больных при любом варианте оперативного вмешательства (одностороннее - 83,33 %, этапное - 80 %, одномоментное - 77,78 %) оссификат окончательно созревал через один год.
В большинстве наблюдений у пациентов 2-й группы при одностороннем и этапном эндопротезировании в ближайший (100 % и 85,71 % соответственно) и отдаленный (100 % и 71,43 % соответственно) периоды отмечалась 1-я стадия (по A. F. Brooker с соавт.), 2-я -наблюдалась только после этапного варианта операции. В обеих группах в эти же сроки оссификация в основном занимала от 1 до 33 % площади сустава (по J. R. Parkinson с соавт.). В отдаленном периоде эктопические образования локализовались в двух зонах в 3,2 раза чаще после этапного билатерального эндопротезирования (28,57 %) по сравнению с односторонним (9 %). Установлено, что в отдаленный срок, как при одностороннем, так и при этапном вариантах операции, в большинстве случаев не происходило окончательного созревания оссификата (50 % и 71,4 % соответственно).
При сравнительной оценке клинико-функционального состояния (по шкале Наше) выявлено, что у пациентов 2-й группы функциональный результат в течение первого года (80,5±3,78 балла и 87,4±1,91 балла, р=0,037) и в отдаленный период (80,92±5,11 балла и 90,15±1,2 балла, р-0,048) был достоверно хуже, чем у больных 4-й группы.
В ходе проведенного исследования нами были предположены и выделены кпинико-анамнестические и лабораторные критерии риска развития ГО. На первом этапе анализа проведена оценка их значимости. Все количественные и качественные переменные были включены в однофакторный анализ, критические значения для количественных переменных были найдены методом характеристической кривой.
Межгрупповых различий по полу и типу применявшегося бедренного компонента эндопротеза не выявлено.
1. Анамнестические данные: возраст (п=53) (старше 50-ти лет, площадь под характеристической кривой - 0,606, стандартная ошибка - 0,048, 95 % ДИ: 0,51-0,7, р=0,03, чувствительность - 64,15 %, специфичность - 54,95 %, диагностическая эффективность -1,191); нозологическая форма заболевания тазобедренного сустава - 13,2% (постгравматический коксартроз, р=0,039); сопутствующая патология - 18,9 % (хронические заболевания мочевыделительной системы, р=0,02).
2. Клинические признаки: длительность операции (п=53) (больше 147 мин, площадь под характеристической кривой - 0,620, стандартная ошибка - 0,049, 95 % ДИ: 0,52-0,72, р=0,02, чувствительность - 52,8 %, специфичность - 57,1 %, диагностическая эффективность - 1,099); интраоперационная кровопотеря (п=53) (выше 900 мл, площадь под характеристической кривой - 0,626, стандартная ошибка - 0,048, 95 % ДИ: 0,53-0,72, р=0,012, чувствительность - 60,4 %, специфичность - 62,6 %, диагностическая эффективность - 1,230). Показатель интраоперационной кровопотери отличался более высокой диагностической эффективностью, равной 1,230, в то время как длительность операции - 1,099.
На втором этапе все указанные критерии были отобраны для проведения многофакторного логистического регрессионного анализа. Для задач классификации образование ГО считалось возможным, если результатом логистической регрессии была вероятность 50 % и более. На основании проведенного анализа сформирована модель предварительного прогнозирования развития ГО.
Компоненты модели и их характеристики представлены в таблице 1.
Получена итоговая модель: у = -1,864+0,912 (если Вз>50)+1,723 (при наличии ПК)+1,297 (при наличии ЗМВС)+1,096 (если ИК>900);
, где: р - вероятность развития ГО, оссификация считается возможной, если р>0,5 (50 %); е - основание натурального логарифма, его приближенное значение 2,72; Вз - возраст; ПК - посттравматический коксартроз; ЗМВС - заболевания мочевыделительной системы; ИК- интраоперационная кровопотеря.
Данная модель обладала следующими операционными характеристиками: специфичностью - 79,1 %, чувствительностью - 50,9 %, долей корректно предсказанных значений - 68,8 %.
3. Лабораторные показатели
По итогам проведенного однофакторного анализа для лабораторных показателей были выявлены достоверно значимые параметры риска развития ГО. Они составили группу из 6 переменных (табл. 2).
Компоненты модели и их характеристики
Компоненты модели Коэффициент В Стандартная ошибка коэффициента В Р ОШ 95% ДИ для ОШ 95% ДИ для ОШ
Возраст старше 50-ти лет 0,912 0,388 0,019 2,490 1,164 5,324
Посттравматический коксартроз 1,723 0,711 0,015 5,604 1,392 22,563
Наличие в анамнезе заболеваний мочевыделитель-ной системы 1,297 0,620 0,036 3,657 1,086 12,314
Интраоиерадиоиная кровопотеря более 900 мл 1,096 0,388 0,005 2,993 1398 6,407
Константа -1,864 0,397 <0,0001 - - -
Примечание: коэффициент В - множитель для соответствующего фактора в уравнении множественной линейной связи, лежащего в основе логистического анализа; стандартная ошибка коэффициента В -пределы колебаний коэффициента, связанные с объемом выборки; р - уровень значимости для данного показателя; ОШ - отношение шансов; 95 % ДИ для ОШ - девяностопятипроцентный доверительный интервал для отношения шансов.
Таблица 2
Лабораторные показатели риска развития ГО
Лабораторные показатели Пороговое значение
Количество лейкоцитов на дооперационном этапе (п=25) 6,95 и меньше (ж 10' клеток/л)
Концентрация остеотрошюго цитокипа КА1ЧКЬ8 на 7-е сутки после ЭПТБС (п=21) больше 0,001 (пмоль/л)
Концентрация остеотропного цитокина НА1ЧК1л на 14-е сутки после ЭПТБС (п=21) больше 0,114 (пмоль/л)
Индекс остеотропных цитокинов 11АМКЬ$/ОРС на 7-е сутки после ЭПТБС (п=18) 0,035 и больше (пмоль/л)
Индекс остеотропных цитокинов ЯА^КГ^ОРО на 14-е сутки после ЭПТБС (п=20) больше 0,284 (пмоль/л)
Концентрация СРБ па 14-е сутки после ЭПТБС (п=21) 4,88 и ниже (мг/л)
Примечание: п — количество наблюдений.
Все указанные факторы были отобраны для проведения многофакторного логистического регрессионного анализа. В результате выявлены наиболее значимые параметры, вошедшие в модель окончательного прогноза:
• количество лейкоцитов на дооперационном этапе (п=25) (6,95 и меньше х 109 клеток/л, площадь под характеристической кривой - 0,657, стандартная ошибка - 0,066, 95 % ДИ: 0,53-0,79, р=0,03, чувствительность - 68 %, специфичность - 65,9 %, диагностическая эффективность -1,34);
• соотношение остеотропных цитокинов КАЖЬя/ОРв на 7-е сутки после ЭПТБС (п=18) (0,035 пмоль/л и выше, площадь под характеристической кривой - 0,694, стандартная ошибка - 0,081,95 % ДИ: 0,54-0,85, р=0,02, чувствительность - 55,6 %, специфичность -82,9 %, диагностическая эффективность - 1,39).
Для задач классификации на основании лабораторных показателей образование ГО считалось возможным, если результатом логистической регрессии была вероятность 40 % и более.
Компоненты модели и их характеристики представлены в таблице 3.
Компоненты модели и их характеристики
Компоненты модели Коэффициент В Стандартная ошибка коэффициента В Отношение шансов 95% ДИ для ОШ 95% ДИ для ОШ Р
Уровень лейкоцитов в пооперационном периоде 6,95 и ниже (110'клеток/л) 1,649 0,695 5,203 1,33 20,31 0,018
Отношение индекса 11АЖ1л/ОРС на 7-е сутки 0,035 и выше (имоль/л) 1,926 0,718 6,865 1,68 28,05 0,007
Константа -2,041 0,576 - - - <0,0001
Примечание: коэффициент В - множитель для соответствующего фактора в уравнении множественной линейной связи, лежащего в основе логистического анализа; стандартная ошибка коэффициента В -пределы колебаний коэффициента, связанные с объемом выборки; р - уровень значимости для данного показателя; ОШ - отношение шансов; 95 % ДИ для ОШ - девяностопятипроцентаый доверительный интервал для отношения шансов.
Получена итоговая модель: у = - 2,041 + 1,926 (если ТШ7>0,035) + 1,649 (если \УВС0<6,95);
1 , где: р - вероятность развития ГО, оссификация считается возможной, если р>0,4 (40 %); е - основание натурального логарифма, его приближенное значение 2,72; Ы07 - это индекс ИАЫКЬб/ОРО на 7-е сутки после операции; \VBC0 - количество лейкоцитов до операции.
Данная модель обладала следующими операционными характеристиками: специфичностью - 97,1 %, чувствительностью - 50 %, долей корректно предсказанных значений-81,1 %.
В результате полученных прогностических критериев разработана система этапного прогнозирования риска развития ГО после ЭПТБС и формирования группы таких пациентов. Система позволяла осуществлять прогнозирование развития ГО с позиции своевременного проведения профилактического лечения или исключения больного из группы риска. Она была оформлена в виде программного продукта («АЛЬФ»). Результат расчета предъявлялся в графическом виде с указанием вероятности развития ГО в процентах.
Для проверки моделей предварительного и окончательного прогнозов случайным образом были отобраны 19 больных из группы проспективного исследования (п=56). Предварительный прогноз показал, что риск развития ГО выявлен у 4-х пациентов. При дальнейшем исследовании с помощью модуля окончательного прогнозирования было установлено, что из этих больных только у 3-х прогноз риска развития осложнения подтвердился. Один больной из 4-х, которым угрожало развитие ГО на предварительном этапе, перешел в группу риска по результатам окончательного прогноза.
По результатам предварительного прогноза 15 пациентов были отнесены к группе без риска. Из них только 14 при окончательном прогнозировании попали в группу больных, которым не угрожало формирование ГО. У одного человека из этих пациентов окончательный прогноз показал наличие риска развития осложнения. Установлено, что суммарное количество пациентов в группах с ГО и без нее составило 4 и 15 соответственно. В ходе исследования двое больных изменили свою принадлежность к группам.
Для усовершенствования лечебного алгоритма профилактики ГО выдвинута
рабочая гипотеза, в основу которой положено предположение о том, что гетеротопическая оссификация является следствием неблагоприятного течения послеоперационного периода и имеет объективные характеристики патологического процесса дистрофической природы, выявление которых позволит прогнозировать развитие осложнения и проводить его профилактику. Об этом у больных с оссификацией свидетельствовали данные анамнеза -совокупность сопутствующих заболеваний (хронические заболевания мочевыделительной системы и органов дыхания, атеросклеротические изменения аорты) и характер патологии тазобедренного сустава (постгравматический коксартроз).
Для объективного подтверждения этого нами была выполнена оценка МКЦ методом ЛДФ, а также морфологическое и морфометрическое исследования интраоперационного материала (фрагмент капсулы тазобедренного сустава).
У пациентов с оссификацией (п=11) в области бедра (проекция эндопротеза) отмечались множественные нарушения в системе МКЦ-русла, которые выражались в снижении общей перфузии крови (на 32 %): на интактной конечности (ИК) - 7,14±
I,44 пф. ед., на оперированной конечности с оссификацией (ОКГО) - 4,89±0,65 пф. ед. и в изменении механизмов формирования тонуса микрососудов, обусловленном снижением ритмов в миогенном диапазоне (ОКГО - 2,71±0,5 и ИК - 3,20±0,48) и пассивных факторов -дыхательных (0,07±0,01 и 0,13±0,02, р=0,008 соответственно) и сердечных ритмов (0,09±0,02 и 0,13±0,02 соответственно). На оперированной конечности в дистальных и проксимальных отделах наблюдались признаки венозного застоя и снижения притока крови. В области стоп были значительно увеличены миогенный тонус (3,74±0,67) и показатель шунтирования (1,43±1,16). На конхралатеральной стороне фиксировали повышенный нейрогенный (3,45±0,58) и, особенно, миогенный (3,2±0,48) тонусы, что, возможно, было связано с потребностью больного разгрузить оперированную конечность.
По результатам морфологического исследования установлено, что во фрагменте капсулы тазобедренного сустава больных после перелома вертлужной впадины (3-я группа) не выявлено структурных нарушений. В материале пациентов без ГО после ЭПТБС (1-я группа) в наружной фиброзной оболочке определялись мелкоочаговые дистрофические изменения, что проявлялось в виде мукоидного набухания плотной волокнистой соединительной ткани, мелких фокусов склероза. Сосуды МЦР были распределены диффузно с равномерным кровенаполнением, отмечалась тенденция к снижению численности капилляров. В капсуле тазобедренного сустава больных с ГО после ЭПТБС (2-я группа) синовиальная оболочка была истончена, ворсины уплощены, сегментарно лишены выстилки синовиальными клетками. В наружной фиброзной оболочке выявлены диффузные или крупноочаговые дистрофические изменения в виде мукоидного и фибриноидного набухания плотной волокнистой соединительной ткани, участки губчатой костной ткани разной степени зрелости, энхондрально образованные трабекулы, очаги хрящевой ткани. Среди рубцовой измененной соединительной ткани определялись скопление эритроцитов, пролиферация фибробластов, участки хондрогенеза, комплексы хрящевой ткани и оссификации. Во всех морфологических препаратах выявлены значительные нарушения кровотока на уровне сосудов МЦР.
Для количественной и качественной характеристики васкуляризации было проведено морфометрическое исследование сосудов МЦР. Не установлено статистически значимых различий для количественных показателей МЦР у больных 1-й группы по сравнению с пациентами 3-й группы, наблюдалась лишь тенденция к снижению числа (36,63±3,977 и 46,67±2,4, р=0,07 соответственно) и удельного количества (8,65±0,94 и
II,03±0,57, р=0,07 соответственно) капилляров. У пациентов 2-й группы выявлено достоверное снижение общего среднего количества сосудов МЦР (42,4±3,307 и 76,3±4,81, р=0,01 соответственно) по сравнению с больными 3-й группы, преимущественно за счет артериол (2±0,3 и 5±2, р=0,03 соответственно) и капилляров (25,8±2,8 и 46,67±2,4, р=0,01
соответственно). Существенно снижалось удельное количество артериол (0,47±0,079 и 1,18±0,47, р=0,03 соответственно) и капилляров (6,1 ±0,664 и 11,03±0,57, р=0,01 соответственно) в единице площади капсулы тазобедренного сустава. Среднее (14,6±1,067 и 24,67±5,46, р=0,1 соответственно) и удельное (3,45^0,252 и 5,83±1,29, р=0,1 соответственно) количество венул у больных 2-й группы было в 1,7 раза меньше, чем у пациентов 3-й группы. В группе больных с оссификацией наблюдалось двухкратное снижение средней площади капилляров в срезе (0,001±0,00008 мм2 и 0,002±0,0002 мм2, р=0,03 соответственно), что указывало на уменьшение кровенаполнения капиллярного русла тканей капсулы тазобедренного сустава. Отмечалась тенденция к снижению средних показателей: площади (0,003±0,001 мм2 и 0,017±0,0098 мм2, р=0,06 соответственно), периметра артериол (0,18±0,031 мм и 0,43±0,15 мм, р=0,06 соответственно), размера капилляров (0,04±0,002 мм и 0,048±0,0028 мм, р=0,06 соответственно) и артериол (0,06±0,01 мм и 0,13±0,05 мм, р=0,06 соответственно) наряду с уменьшением их количественных данных.
У пациентов 2-й группы при анализе показателей васкуляризации определялось достоверное снижение общей численности сосудов МЦР по сравнению с больными 1-й группы (42,4±3,31 и 67,25±4,139, р=0,001 соответственно). Отмечалось меньшее среднее количество венул (14,6±1,067 и 23,88±2,642, р=0,04 соответственно), капилляров (25,8±2,812 и 36,63±3,977, р=0,004 соответственно) и артериол (2,0±0,333 и 6,75±0,861, р<0,001 соответственно). Подобная закономерность выявлена при оценке удельного количества сосудов МЦР в единице площади среза капсулы. При сравнении относительных показателей у пациентов с ГО наблюдалось изменение процентного соотношения различных компонентов МЦР за счет значимого снижения доли артериол (4,94±0,842 % и 9,95±1,056 %, р=0,002 соответственно). Выявленное уменьшение процентной доли площади артериол в 2,8 раза (6,8б±2,103 % и 19,09±5,247 %, р=0,02 соответственно) свидетельствовало о перестройке системы МЦР в сторону снижения артериального компонента. Установлено уменьшение средних показателей: площади артериол - в 3,3 раза (0,003±0,001 мм2 и 0,01±0,003 мм2, р=0,03 соответственно), их периметра - в 1,6 раза (0,18±0,031 мм и 0,29±0,04 мм, р=0,04 соответственно), размера - в 1,5 раза (0,06±0,01 мм и 0,09±0,012 мм, р=0,04 соответственно). У больных 2-й группы наблюдалось достоверное уменьшение показателей, характеризующих кровенаполнение капиллярного русла: средней площади капилляров - в 2 раза (0,001± 0,00008 мм2 и 0,002±0,0001 мм2, р=0,003 соответственно), их периметра - в 1,2 раза (0,13±0,006 мм и 0,16±0,005 мм, р=0,01 соответственно), размера - в 1,25 раза (0,04±0,002 мм и 0,05±0,002 мм, р=0,004 соответственно). Полученные данные свидетельствовали о выраженных нарушениях кровотока в капсуле тазобедренного сустава, что усиливало дистрофический процесс соединительной ткани.
У больных 2 и 4-й групп для выявления особенностей активности остеотропных цитокинов (КАИКЬв, ОРО) и провоспалитсльной молекулы (ИЛ-1р) исследовали их локальную концентрацию в капсуле тазобедренного сустава. Межгрупповых различий в концентрации КАКК!^ и ОРв не выявлено, а их системные изменения, возможно, обусловлены ответом организма на оперативное вмешательство и последующее развитие патологического процесса. Выявлена достоверно меньшая концентрация ИЛ-1Р (18,52+ 18,19 пг/мл и 86,88±35,277 пг/мл, р=0,04 соответственно) у пациентов 2-й группы. Можно предположить, что при выраженном дистрофическом процессе в группе больных с осложнением активность хондроцитов была снижена, что характерно для поздних стадий деформирующего остсоартроза. Проведенный анализ подтвердил наше предположение о принадлежности гетеротопической оссификации к патологическому процессу дистрофической природы, что позволило учесть это в разработке алгоритма медикаментозной профилактики.
Потоки больных с дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, которым планировалось проведение ЭПТБС в ФГУ «УНИИТО», формировались
несколькими путями. Участковые врачи амбулаторно-поликлинической службы направляли пациентов, относящихся ко второй и третьей группам диспансерного наблюдения, на специализированный консультативно-ортопедический прием. Экспертной комиссией ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области» при определении степени нетрудоспособности больного было рекомендовано обращение на консультативный прием в ФГУ «УНИИТО» для решения вопроса о необходимости оперативного лечения. Ряд пациентов самостоятельно обращались на специализированный ортопедический прием в институт.
Разработан и внедрен лечебно-диагностический алгоритм, предусматривающий выявление, профилактическое лечение и диспансерное наблюдение больных, входящих в группу риска.
Выделены следующие этапы лечебно-диагностического алгоритма: предоперационный, операционный, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный, восстановительный (рис. 1).
На предоперационном этапе проводился более подробный сбор анамнеза с акцентом на возраст и травматический генез заболевания тазобедренного сустава, уточнялась сопутствующая патология (хронические заболевания мочевыделительной системы), выполнялась оценка возможной травматичное™ операции исходя из клинико-анамнестических данных, осуществлялся выбор наиболее подходящего анестезиологического обеспечения. Проводилась профилактика ТГВ и ТЭЛА согласно решениям Всероссийской конференции (2000 г.) и рекомендациям отраслевых стандартов (2004 г.).
На операционном этапе решались хирургическая и анестезиологическая задачи профилактики. Для этого стремились к снижению травматичности операции с целью устранения факторов, способствующих запуску процессов гетеротопического костеобразования, выполнялся тщательный гемостаз. Анестезиологическая задача решалась путем уменьшения объема интраоперационной кровопотери за счет использования комбинированной спинально-эпидурапьной анестезии, а также применения препаратов из группы ингибиторов фибринолиза (транексамовая кислота), проводили методы аутодонорства.
На раннем послеоперационном этапе (1-9-е сутки) проводились предварительный и окончательный прогнозы с выделением группы риска развития осложнения и проведением профилактического лечения. Медикаментозную профилактику назначали с учетом индивидуально установленных особенностей микроциркуляторных изменений.
При выявлении признаков венозного застоя, обусловленного изменениями активных и пассивных факторов, применялись препараты, улучшающие отток (с 4-х суток назначался детралекс по 1 др. х 2 раза в сутки в течение 1 месяца). При появлении признаков нарушения артериального притока, обусловленных пассивными факторами, назначался никошпан по 1 таб. х 3 раза в сутки в течение 1 месяца. При выявлении комбинированных признаков (венозного застоя и снижения артериального притока) использовались оба препарата (детралекс и никошпан). В качестве средства антиоксидантой защиты применялся капиллар по 1 таб. х 2 раза в сутки в течение 1 месяца. Исходя из полученных нами лабораторных данных у больных с оссификацией (повышенная концентрация СРБ и ИЛ-1Р) в схему профилактики были включены НПВС (найз с 4-х суток после операции в дозировке 200 мг в сутки в течение 14 суток). Для уменьшения послеоперационного отека, снятия болевого синдрома использовали локальную гипотермию в течение первых суток и физиотерапевтическое лечение (магнитотерапия). Проводили пассивную и активную ЛФК в тазобедренном суставе.
В позднем послеоперационном периоде (10-14-е сутки) у пациентов группы риска продолжалось профилактическое лечение. Для оценки функционального состояния ОДА применялось стабилмрафическое обследование.
Диспансерное наблюдение
Предоперационный этап
Амбулаторный период - поиск анамнестических критериев прогноза (возраст старше 50-ти лет, посправ и ат и чес кий кокс ар-гроз, заболевания мочсвыдслительной системы
Стационарный период (оценка возможной травматичности операции, лабораторно-ннструмектальное обследование, выбор анестезиологическог о обеспечения)
Операционный этап (ЭПТБС)
Интраоперационный период - поиск клинических критериев прогноза (длительность вмешательства больше 147 мин и интраоперационная кровошперя саыше 900 мл)
Предварительный прогноз развития ГО с помощью компьютерной программы «Альф»
Ранний послеопсра-ЦИ01ГПЫЙ этап
Неблагоприятный провоз (группа риска)
Благоприятный прогноз
Профилактическое лечение
Окончательный прогноз развития ГО (7-е сутки) с помощью компьютерной программы «Альф» на основании лабораторных показателей
Поз* после ционнь ший элера-ш этап
Восстановительный этап
Неблагоприятный прогноз
(профилактическое лечение) ▼-
Благоприятный прогноз
Прогноз развития ГО с помощью компьютерной программы «ЕЛФ-1»
Неблагоприятный прогноз (нейропротективные препараты)
Благоприятный прогноз
Оценка эффективности результатов лечения
Медицинская реабилитация (индивидуальное ортезировапие)
Социальная реабилитация
ФГУ «ГБ МСЭпо Свердловской области»
Рис. ¡. Лечебно-диагностический алгоритм профилактики ГО у пациентов с дистрофическими заболеваниями тазобедренных суставов, подлежащих ЭПТБС
Ка восстановительном этапе (15-е сутки - б месяцев) больной проходил контрольный осмотр, проводилась оценка эффективности профилактического и реабилитационного лечения, выполнялось рентгенологическое исследование. С целью восстановления мышечного тонуса рекомендовалась транскраниальная магнитная стимуляция мышц бедра и ягодиц. Пациент после прекращения болевого синдрома, адаптации организма к искусственному суставу, приобретения навыков ходьбы без дополнительной опоры направлялся на индивидуальное ортезирование. При ортезировании стоп использовался метод вакуум-моделирования, что способствовало значительному уменьшению биомеханических асимметрий, улучшению функционального состояния ОДА в статике и ходьбе.
При стабилографическом исследовании в срок от 3-х месяцев до 8-ми лет было установлено достоверное нарушение опороспособности и возможности поддержания устойчивого равновесия у больных с ГО (1-я группа - п=16) по сравнению с пациентами после ЭПТБС без осложнения (2-я группа - п=20) и условной нормой (3-я группа - п=24).
У пациентов с оесификацией средняя скорость перемещения ЦД возрастала больше по сравнению со 2 и 3-й (9,3±2,1 мм/с; 8,1 ±2,2 мм/с; 6,8±1,6 мм/с, р<0,05 соответственно). В 1-й группе средняя площадь стабилограммы в пробе с открытыми глазами увеличилась в 2,2 раза (142,3±104,1 мм2; 66,7±33,1 мм2; 65,5±42 мм2, р<0,05 соответственно), а с закрытыми глазами - в 2,4 раза по сравнению с нормой и достоверно отличалась как от нормативных показателей, так и от аналогичных значений 2-й группы (234,2±104,1 мм2; 107,5±69,6 мм2; 97,9±52,1 мм2, р<0,05 соответственно). Данный факт указывал на наличие постурального дефицита у больных с ГО, что может быть объяснено несовершенством проприоцептивной афферентации, идущей от нижних конечностей. У пациентов 1-й группы траектория движения в пробе с закрытыми глазами увеличилась в 1,4 раза по сравнению с нормой и достоверно отличалась от аналогичного показателя больных 2-й группы (135,6±46,2 мм и 88,7±31,2 мм, р<0,05 соответственно). Выраженное увеличение длины прохождения ЦЦ по фронтальной оси при выключении зрительного контроля может быть объяснено ослаблением стабильности постуральной системы во фронтальной плоскости. У больных с оссификацией длина пути, пройденного ЦД в сагиттальной плоскости, в пробе с открытыми глазами в 1,5 раза (147,7±37 мм и 100,7±26,2 мм, р<0,05 соответственно), а с закрытыми глазами в 1,9 раза (281,6±186,3 мм и 152,6±44,3 мм, р<0,05 соответственно) больше по сравнению с нормой. В 1-й группе пациентов JICC (ф) в пробе с закрытыми глазами увеличилась в 1,4 раза по сравнению с нормой и достоверно отличалась от аналогичного показателя больных 2-й группы (6,8±2,3 мм/с и 4,4±1,6 мм/с, р<0,05 соответственно). У пациентов с ГО JICC (с) в пробе с открытыми глазами в 1,5 раза (7,4±1,9 мм/с и 5±1,3 мм/с, р<0,05 соответственно), а с закрытыми глазами в 1,9 раза (14,1±9,3 мм/с и 7,6±2,2 мм/с, р<0,05 соответственно) была выше по сравнению с показателем 3-й группы. В 1-й группе значение КФР в тесте с открытыми глазами достоверно снизилось по сравнению с нормой (81,5±7,2 % и 89,7±4,9 %, р<0,05 соответственно), а в пробе с закрытыми глазами достоверно отличалось как от нормы, так и от величины данного показателя во 2-й группе (58,2±19,4 %; 78,9±9,7 %; 71,4±17,3 %, р<0,05 соответственно).
У больных с осложнением скорость броска в тесте со ступенчатым воздействием снижалась относительно нормы на 28 % (34,7±13,8 мм/с и 48,2±21,9 мм/с, р<0,05 соответственно), а амплитуда размаха - на 21 % (19,8±8,3 с и 25,2±9,7 с, р<0,05 соответственно). Уменьшение этих показателей у пациентов с ГО свидетельствовало о стойком нарушении реципрокных взаимоотношений мышц - агонистов и антагонистов. В 1-й группе было выявлено достоверно значимое снижение средней площади в тесте «Треугольник» по сравнению с нормой и 2-й группой (594б,3±1980,3 мм2; 8127,4±2445,7 мм2; 7951,9±2166,1 мм2, р<0,05 соответственно).
В группе больных с ГО преобладали нелинейные характеристики смещения ЦД с участками внезапного торможения, повторяющиеся многократно. Предположено, что подобные аномалии в работе систем поддержания устойчивого равновесия обусловлены наличием патологических сигналов, исходящих из сенсорных систем эктопического очага. Они носили стойкий характер, как в начале формирования патологического процесса, так и в более поздние сроки наблюдения, и указывали на срыв компенсаторных механизмов, что и обусловило в последующем сбой в нормальной работе всей кинематической цепи ОДА.
На основании полученных стабилометрических функциональных нарушений у больных с ГО с использованием дискриминантного анализа была построена дополнительная прогностическая модель развития ГО, оформленная в виде системного продукта («ЕЛФ-1»). Из показателей стабилографии были выбраны 34 из теста Ромберга с открытыми глазами, имеющих требуемый уровень дискриминационной силы (критерий лямбда Уилкса) и 40 -из пробы с закрытыми глазами. Решающее правило гласило: принадлежность пациента к одной из рассматриваемых групп определялась по наименьшему расстоянию от их центроидов до больного в пространстве канонических линейных дискриминантных функций.
Выявлена высокая диагностическая эффективность проведенного анализа в обеих пробах теста Ромберга: для пациентов с эктопическими образованиями с открытыми глазами: чувствительность - 88 %, специфичность - 98 %; для группы больных без ГО: чувствительность - 96 %, специфичность - 97 %. С закрытыми глазами для пациентов с ГО: чувствительность - 100 %, специфичность - 98 %; для больных без оссификации: чувствительность - 100 %, специфичность — 100 %. Программа позволяла прогнозировать развитие ГО в позднем послеоперационном периоде для назначения нейропротективнои терапии и индивидуального ортезирования на восстановительном этапе.
Применение предложенного лечебно-диагностического алгоритма профилактики ГО с использованием системы этапного прогнозирования позволило уменьшить развитие ГО в 7 раз (5-я группа - 5,3 %; 2 и 4-я группы - 35,7 %, р<0,0001).
Выполненная оценка показателей травматичности операции у больных 5-й группы (п=19) показала достоверно значимое снижение этих параметров по сравнению с параметрами больных, не получивших профилактическое лечение (п=56): длительность оперативного вмешательства (107,1±5,94 мин и 142,86±7,89 мин, р=0,001 соответственно); интраоперационная кровопотеря (455,26±63,86 мл и 658,04±44,97 мл, р=0,006 соответственно).
С 1998 г. ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области» совместно с Министерством здравоохранения Свердловской области работала в рамках целевой ортопедо-травматологичсской программы «Инвалид». Ежегодно проводился анализ взаимодействия и оценивалась медико-социальная эффективность оказания помощи пациентам с заболеваниями тазобедренного сустава, нуждающимся в оперативном вмешательстве. По данным ФГУ «ГБ МСЭ по Свердловской области», предоставленным по запросу ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, проведен анализ структуры инвалидности у больных до и после эндоцротезирования тазобедренного сустава. Прослежены показатели инвалидности у 164-х человек (2002-2010 г.), из них у 53-х (32,3 %) после операции развилась ГО.
На дооперационном этапе различий по степени нетрудоспособности в группах больных с ГО (п=53) и без нее (п=92) не наблюдалось. После операции установлено, что нетрудоспособных пациентов в группе с оссификацией в 1,3 раза больше, чем в группе больных без осложнения (33,9 % и 27,16 % соответственно). Из них со II группой инвалидности в 1,3 (11,3 % и 8,69 % соответственно), с Ш группой - в 1,2 раза больше (23,6 % и 18,47 % соответственно), чем в группе без ГО. После оперативного вмешательства была достигнута полная реабилитация: в группе с ГО - у 16 человек, без ГО - у 28 больных. Трудоспособных пациентов в группе с эктопическими образованиями - 66,1 %, без осложнения - 72,84 %.
Проведен анализ распределения групп инвалидности у пациентов (п=19), получивших профилактическое лечение. На дооперационном этапе в 6-ти (31,6 %) случаях определена II группа инвалидности, у 8-ми (42,1 %) больных - 1П группа, в 5-ти (26,3 %) наблюдениях отсутствовала степень нетрудоспособности. В результате применения лечебно-диагностического алгоритма, включающего систему этапного прогнозирования и профилактическое лечение, все больные после операции стали трудоспособными.
1. Информативными клинико-анамнестическими и лабораторными критериями ранней диагностики гетеротопической оссификации у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, являются: возраст старше 50-ти лет, наличие постгравматического коксартроза, мочекаменной болезни, интраоперационная кровопотеря более 900 мл, количество лейкоцитов на дооперационном этапе (6,95 х 10' клеток/л и ниже), индекс остеотропных цитокинов ЯАМКЬз/ОРО на 7-е сутки после операции (0,035 пмоль/л и выше).
2. Созданная система предварительного и окончательного прогнозов на основе информационно-аналитической программы позволяет выявить пациентов группы риска по развитию гетеротопической оссификации.
3. Разработана система профилактики развития гетеротопической оссификации на дооперационном, операционном и послеоперационном этапах в рамках диспансерного наблюдения, включающая хирургическую, анестезиологическую, медикаментозную коррекцию и индивидуальное ортезирование на основании объективной оценки морфо-функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.
4. Применение системы профилактики позволило сократить частоту развития гетеротопической оссификации с 36 до 5 % (р<0,0001); уменьшить длительность операции эндопротезирования со 142,86±7,89 до 107,1±5,9 мин (р<0,005) и объем интраоперационной кровопотери с 658±75 до 455,3±63,9 мл (р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Вероятность предварительного и окончательного прогнозов развития гетеротопической оссификации у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, следует рассчитывать согласно предложенным формулам многофакторного анализа, включающим клинико-анамнестические и лабораторные критерии.
2. Применение информационно-аналитической программы, созданной на основе объективных критериев, позволяет установить группу пациентов, имеющих риск развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава.
3. При включении больных в группу риска следует использовать лечебно-диагностический алгоритм профилактики на пред-, операционном и послеоперационном этапах с применением хирургической, анестезиологической и медикаментозной коррекции.
4. Использование стабилографического исследования в комплексном обследовании пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава позволит оценить не только степень выраженности функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, но и адаптацию больного после травмы (в т. ч. операционной).
5. Результаты исследования могут быть применены в учебном процессе профильных кафедр медицинских вузов, в практической деятельности травматологических и ортопедических отделений стационаров и специализированных центров.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ
1. Елфимов С. В., Полляк М. Н. Встречаемость гетеротопической оссификации при бесцементном эндопротезировании тазобедренных суставов // Современные проблемы травматологии и ортопедии : третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25-26 октября 2007 г., Пущино : сборник тезисов. - М., 2007. -С. 34.
2. Лабораторный мониторинг пациентов с гетеротопической оссификацией после эндопротезирования тазобедренного сустава / С. В. Елфимов, Е. Б. Трифонова, Э. Б. Макарова, А. В. Осипенко // Гений ортопедии. - 2009. - № 3. - С. 78-81.
3. Динамика маркеров ремоделирования костной ткани у пациентов с гетеротопической оссификацией после эндопротезирования тазобедренного сустава / С. В. Елфимов, А. В. Осипенко, Е. Б. Трифонова, Э. Б. Макарова // Вестн. травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклипа. - 2009. -№ 1.-С. 32-34.
4. Способ прогнозирования развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава / С. В. Елфимов, М. Н. Полляк, Э. Б. Макарова; заявитель и патентообладатель — Федеральное государственное учреждение «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» // Изобретения. Полезные модели. - 2009. -Бюл. № 3. - С. 1335.
5. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Медико-социальная значимость деформирующего остеоартроза. Профилактика осложнений // Фармация и общественное здоровье : материалы ежегодной конференции, 25 февраля 2010 г., Екатеринбург. - Екатеринбург, 2010. - С. 586-588.
6. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Прогнозирование развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава // Вестн. Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов : тезисы XV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье», 27-29.10.2010 г., Санкт-Петербург, Россия : специальный выпуск. - 2010. - № 3(41). - С. 21.
7. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. К вопросам прогнозирования развития гетеротопической оссификации после операции на тазобедренном суставе // Электронный научный журнал «Системная интеграция в здравоохранении». - 2010. 3(9). - С. 22-30. №япу.$у8-ш1хи.
8. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Выявление маркеров прогнозирования гетеротопической оссификации после эндопротезирования // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения засл. деят. науки РСФСР проф. Я. Л. Цивьяна (Цивьяповские чтения), 25-26 ноября 2010 г., Новосибирск. -Новосибирск, 2010.-С. 127-128.
9. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Клинико-анамнестические критерии прогноза развития гетеротопической оссификации после операции на тазобедренном суставе // Вестн. травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. - 2010. - № 3. - С. 17-20.
10. Кудрявцева И. П., Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Характер патоморфологических изменений у пациентов после операций на тазобедренном суставе, осложненных развитием гетеротопической оссификации // Вестн. травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. - 2010. - № 3. - С. 26-29.
11. Елфимов С. В., Кузнецова Н. Л. Гетеротопическая оссифихация как осложнение после операций на тазобедренном суставе // Медицинская наука и образование Урала. — 2011. — № 1. - С. 108-109.
12. Анализ причин, приводящих к развитию гетеротопической оссификации тазобедренного сустава / С. В. Елфимов, Н. Л. Кузнецова, А. Г. Солодовников // Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии : материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева, 14-15 апреля 2011 г., Омск. -Омск, 2011.-С. 187.
Патент на изобретение
1. Патент № 2345368 Российская Федерация, МПК бОШ 33/68. Способ прогнозирования гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава / С. В. Елфимов, М. Н. Полляк, Э. Б. Макарова; заявитель и патентообладатель - ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. № 2007134768/15; заявл. 18.09.2007; опубл. 27.01.2009. Бюл. № 3. - 4 с.
Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ
1. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613206. Автоматизированная система определения степени гетеротопической оссификации («ЕЛФ-1») / В. В. Мельниченко, С. В. Елфимов, О. Д. Давыдов, М. А. Кожевников, Н. Л. Кузнецова; заявитель и правообладатель - ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России. № 2011611502; заявл. 9.03.2011; зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 22.04.2011.
Список технических решений, выполненных на уровне изобретений
1. Заявка № 2010142035 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации при эндопротезировании тазобедренного сустава» / С. В. Елфимов, Н. Л. Кузнецова, А. Г. Солодовников (РФ); ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России. Заявл. 13.10.2010.
Заявка на государственную регистрацию программы для ЭВМ
1. Заявка на государственную регистрацию программы для ЭВМ № 201161239 от 5.04.2011. Система поэтапного прогнозирования развития гетеротопической оссификации («Альф») / В. В. Мельниченко, С. В. Елфимов, Н. Л. Кузнецова (РФ).
Подписано в печать 17.05.2011. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 5В,3
Отпечатано в типографии ИПЦ «Издательство УрГУ». 620000, г. Екатеринбург, ул. Тургенева, 4.
Оглавление диссертации Елфимов, Сергей Викторович :: 2011 :: Курган
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.
1.1. Гетеротопическая оссификация (ГО) определение, частота развития, факторы риска).
1.2. Этиопатогенетические аспекты развития гетеротопической оссификации.
1.3. Классификации гетеротопической оссификации.
1.4. Клинические проявления гетеротопической оссификации.
1.5. Инструментально-лабораторные методы диагностики гетеротопической оссификации.
1.6. Профилактика и лечение больных с гетеротопической оссификацией.
1.7. Клинико-патогенетические аспекты развития остеоартроза.
1.8. Резюме.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Объем и общая характеристика клинического материала.
2.1.1. Техника хирургического вмешательства тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ЭПТБС)) у пациентов ретроспективной и проспективной групп исследования.
2.1.2. Анализ больных после ЭПТБС (по материалам ретроспективного и проспективного исследований).
2.2. Резюме.
2.3. Методы исследования.
2.3.1. Клинический метод.
2.3.2. Метод лучевой диагностики.
2.3.3. Лабораторный метод (гематологический, биохимический, иммунологический, гемостезиологический).
2.3.4. Морфологический метод.
2.3.5. Физиологический метод.
2.3.6. Метод компьютерной стабилографии.
2.3.7. Статистический метод.
2.4. Резюме.
Глава 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ
ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.
3.1. Характеристика групп с учетом нозологических форм заболеваний, анамнестических данных, сопутствующей патологии и ее частоты.
3.2. Характеристика групп с учетом клинических особенностей.
3.2.1. Особенности оперативного вмешательства у больных
1 и 3 групп.
3.2.2. Сравнительная оценка периоперационного периода у пациентов
1 и 3 групп.
3.2.3. Особенности оперативного вмешательства у пациентов
2 и 4 групп.
3.2.4. Сравнительная оценка периоперационного периода у пациентов 2 и 4 групп.
3.2.5. Продолжительность госпитального периода пациентов
1, 2, 3, 4 групп.
3.2.6. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов проспективных групп исследования (2 и 4) на дооперационном этапе по шкале Harris).
3.3. Распределение пациентов с ГО после ЭПТБС по рентгенологическим классификациям (по материалам ретроспективного исследования).
3.4. Морфо-рентгенологическая оценка ГО у пациентов после ЭПТБС (по материалам ретроспективного исследования).
3.5. Динамика лабораторных показателей у больных проспективных и ретроспективных групп исследований.
3.5.1. Динамика показателей периферической крови у пациентов с ГО и без нее (по материалам ретроспективного и проспективного исследований).
3.5.2 Динамика иммунологических показателей у пациентов 2 и 4 групп.
3.5.3. Динамика биохимических показателей крови у пациентов проспективной (2 и 4) и ретроспективной групп исследований (1 и 3).
3.5.4. Динамика показателей гемостаза у пациентов ретроспективной (1 и 3) и проспективной (2 и 4) групп исследований.
3.6. Факторы риска развития ГО и способы ее математического прогнозирования.
3.7. Особенности микроциркуляции сосудистого русла в отдаленные сроки после ЭПТБС, осложненного развитием ГО.
3.7.1. Сравнение данных МКЦ крови у больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава.
3.8. Морфологическое исследование интраоперационного материал а.
3.9. Особенности активности остеотропных цитокинов и ИЛ-1р в интраоперационном материале пациентов 2 и 4 групп.
3.10. Резюме.
Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАЗВИТИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.
4.1. Диспансеризация больных с заболеваниями тазобедренного сустава, нуждающихся в эндопротезировании.
4.1.1. Система профилактики развития гетеротопической оссификации у пациентов с заболеваниями тазобедренного сустава, подлежащих эндопротезированию.
4.1.2. Система этапного прогнозирования у пациентов с заболеваниями тазобедренных суставов, которым планировалось проведение ЭПТБС.
4.2. Характеристика пациентов группы риска развития ГО (5 группа), получивших профилактическое лечение, с учетом нозологических форм заболеваний, анамнестических данных, сопутствующей патологии и ее частоты.
4.2.1. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов 5 группы на дооперационном этапе (по шкале Harris).
4.3. Сравнительный анализ факторов травматичности пациентов 5 группы и больных, не получивших профилактическое лечение (проспективное исследование).
4.3.1. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов проспективных групп исследования (2 и 4) в течение одного года и в отдаленный период после ЭПТБС (по шкале Harris).
4.3.2. Клинико-функциональная оценка состояния пациентов 5 группы через 3 месяца после эндопротезирования (по шкале Harris).
4.3.3. Анализ клинико-функционального состояния пациентов 5 группы и больных, не получивших профилактическое лечение (2 и 4 группы) в течение одного года после ЭПТБС по шкале Harris).
4.3.4. Сравнительная характеристика частоты развития ГО у пациентов 5 группы и у больных, не получивших профилактическое лечение.
4.4. Распределение пациентов с ГО (2 и 5 группы) по рентгенологическим классификациям.
4.4.1. Морфо-рентгенологическая оценка ГО у больных 2 и 5 групп.
4.5. Результаты стабилографического исследования больных и их обсуждение.
4.5.1. Результаты стабилографического исследования больных по данным теста Ромберга.
4.5.2. Результаты стабилографического исследования больных по данным теста со ступенчатым воздействием).
4.5.3. Результаты стабилографического исследования больных по данным теста «Треугольник»).
4.5.4. Сравнение результатов стабилографических исследований пациентов (с применением дискриминантного анализа).
4.6. Социальная эффективность внедрения системы профилактики и лечебно-диагностического алгоритма у больных с заболеваниями тазобедренного сустава до и после эндопротезирования.
4.7. Резюме.
Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Елфимов, Сергей Викторович, автореферат
Актуальность работы
Гетеротопическая оссификация (ГО) относится к нарушениям, которые характеризуются формированием кости в тканях, в норме не имеющих остеогенных свойств (Корж А. А., 2004; Balboni Т. А., 2006). Оссификаты могут образовываться почти во всех тканях и органах человека (Bossche L., 2005; Pollock J. М., 2008). Образованная костная ткань иногда приобретает черты органной организации, вместе с тем она несет признаки структурно-функциональной неполноценности (Kaplan F. S., 2004; Toom A., 2007).
Формирование оссификатов может быть связано с мышечно-скелетной травмой (посттравматический миозит верхних и нижних конечностей), а также с последующим оперативным вмешательством (остеосинтез и эндопротезирование) (Cadosch D., 2008; Devnani A. S., 2008; Metzner G., 2010).
Гетеропическая оссификация является одним из наиболее частых осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, выполненного по поводу деформирующего остеоартроза (Board Т. N., 2007; Grohs J. G., 2007). Частота ее встречаемости составляет от 10 до 90 % случаев после операции (Mann H.A., 2006; O'Baird Е., 2009; Kocic М., 2010).
В результате перелома вертлужной впадины ГО возникает в 5% наблюдений (Blokhuis Т. J., 2009), но при открытом остеосинтезе риск развития увеличивается от 18 до 90 % случаев (Griffin D. В., 2005; Giannoudis P. V., 2005). Развитие оссификатов после травматического повреждения локтевого сустава отмечается от 33 до 90 % наблюдений (Солдатов Ю. П., 2005; Hamid N., 2010).
На сегодняшний день отсутствует система прогнозирования развития осложнения, базирующаяся на объективных маркерах. Применяемые в настоящее время противовоспалительные средства и рентгенотерапия являются лечебными, а не профилактическими методами воздействия при формировании осложнения. В известной нам литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию периферического кровотока как возможной причины формирования ГО и функционального состояния опорно-двигательного аппарата после эндопротезирования для оценки опороспособности и устойчивого вертикального равновесия при развитии осложнения.
Поэтому решение вопросов поиска объективных критериев прогноза развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава и разработка системы профилактики ее образования являются актуальными.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных после эндопротезирования тазобедренного сустава путем объективизации критериев прогноза и ранней профилактики гетеротопической оссификации. Задачи
1. Выявить информативные критерии ранней диагностики гетеротопической оссификации с учетом клинико-анамнестических и лабораторных показателей у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Создать систему этапного прогнозирования на основе информационно-аналитической программы, позволяющей выявить пациентов группы риска, подлежащих проведению профилактики развития гетеротопической оссификации.
3. Разработать систему профилактики развития осложнения с использованием диспансерного метода наблюдений на до-, пери- и послеоперационном этапах лечения больных и оценить эффективность ее применения.
Новизна исследования
1. Впервые найдены информативные клинико-анамнестические и лабораторные критерии, положенные в основу способа прогнозирования развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава (Пат. РФ № 2345368 от 27.01.09 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава»; заявка № 2010142035 от 13.10.10 «Способ прогнозирования гетеротопической оссификации при эндопротезировании тазобедренного сустава»).
2. Разработана система предварительного и окончательного прогнозов развития осложнения, позволяющая формировать группу риска пациентов, подлежащих проведению профилактического лечения, отбор в которую, осуществлялся с помощью компьютерной программы (Заявка на государственную регистрацию программы для ЭВМ № 201161239 от 5.04.11.).
3. Выявлены направленность и степень выраженности функциональных и морфологических микроциркуляторных изменений у больных с гетеротопической оссификацией.
4. Предложен лечебно-диагностический алгоритм профилактики гетеротопической оссификации для пациентов группы риска.
5. Установлен характер функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у пациентов с эктопическими образованиями после эндопротезирования тазобедренного сустава, свидетельствующих о срыве компенсаторных механизмов и проявляющихся нарушением опороспособности и устойчивого равновесия (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2011613206 от 22.04.11).
Практическая значимость
1. Применение компьютерной программы у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, дает возможность осуществлять этапное прогнозирование развития гетеротопической оссификации и выявлять группу больных, которым необходимо профилактическое лечение. 2. Использование лечебно-диагностического алгоритма профилактики гетеротопической оссификации у пациентов, подлежащих эндопротезированию тазобедренного сустава, позволяет снизить процент развития осложнения.
Положения, выносимые на защиту
1. Использование программного продукта, созданного на основе выявленных информативных клинико-анамнестических и лабораторных критериев у больных с заболеваниями тазобедренных суставов, нуждающихся в эндопротезировании, дает возможность осуществлять динамический прогноз развития осложнения на этапах диспансерного наблюдения и выявлять пациентов группы риска, подлежащих профилактическому лечению.
2. Применение системы профилактики гетеротопической оссификации, включающей лечебно-диагностический алгоритм у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, способствует снижению уровня риска развития осложнения и улучшению результатов лечения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина» Минздравсоцразвития России, отделения травматологии МУ «Центральная городская клиническая больница № 23» г. Екатеринбурга, Областного специализированного травматологического бюро МСЭ № 3 г. Екатеринбурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ГОУ ВПО «УГМА» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены: на конференции «Современные проблемы травматологии и ортопедии: третья научно-образовательная конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства» (25-26 октября 2007 г., г. Пущино); на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии на современном этапе» (17 декабря 2008 г., г. Екатеринбург); на семинаре для специалистов ФГУ ГБ МСЭ по Свердловской области (4 февраля 2010 г., г. Екатеринбург); на ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (25 февраля 2010 г., г. Екатеринбург); на 15 Юбилейном Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (27-29 октября 2010 г., г. Санкт-Петербург); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А. Н. Горячева «Ошибки и осложнения в травматологии и ортопедии» (14-15 апреля 2011 г., г. Омск).
Работе присвоен номер государственной регистрации № 01200809893.
Доля личного участия в наборе и обработке материала исследования
Заключение диссертационного исследования на тему "Прогнозирование развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава"
5. Результаты исследования могут быть применены в учебном процессе профильных кафедр медицинских вузов, в практической деятельности травматологических и ортопедических отделений стационаров и специализированных центров.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Вероятность предварительного и окончательного прогнозов развития гетеротопической оссификации у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного сустава, следует рассчитывать согласно предложенным формулам многофакторного анализа, включающим клинико-анамнестические и лабораторные критерии.
2. Применение информационно-аналитической программы, созданной на основе объективных критериев, позволяет установить группу пациентов, имеющих риск развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава.
3. При включении больных в группу риска следует использовать лечебно-диагностический алгоритм профилактики на пред-, операционном и послеоперационном этапах с применением хирургической, анестезиологической и медикаментозной коррекции.
4. Использование стабилографического исследования в комплексном обследовании пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава позволит оценить не только степень выраженности функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, но и адаптацию больного'после травмы (в т. ч. операционной).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Елфимов, Сергей Викторович
1. Алексеева Л. И., Цветкова Е. С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. Приложение. - 2009. - № 2.1. С. 31-37.
2. Ахтямов И. Ф., Кузьмин И. И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава: руководство для врачей. -Казань : Центр оперативной печати, 2006. С. 14-18.
3. Бадокин В. В., Годзенко А. А., Корсакова Ю. Л. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. 2007. - № 10. - С. 2-4.
4. Бадокин В. В., Мякотин В. А. Клинико-генетические аспекты прогрессирующей оссифицирующей фибродиспалазии // http:// www.consilium medicum. com/magazines/doctors/ medicum/article/15033 (дата обращения : 24.11.2010).
5. Баркаган 3. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. М. : Ньюдиамед, 2001. - 286 с.
6. Бейли Н. Математика в биологии и медицине. — М. : Мир, 1970. 326 с.
7. Берглезов М. А., Андреева Т. М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2006. - № 4. -С. 79-86.
8. Булатов А. А., Савельев В. И., Калинин А. В. Применение костных морфогенетических белков в эксперименте и клинике // Травматология и ортопедия России. 2005. - Т. 1, № 34.- С. 46-54.
9. Верткин А. Л. Остеоартроз в практике врача-терапевта / А. Л. Верткин, Л. И. Алексеева, А. В. Наумов и др. // РМЖ. 2008. - Т. 16, № 7.1. С. 478-480.
10. Гаже П. -М. Постурология. Регуляция и нарушение равновесия тела человека / П. -М. Гаже, Б. Вебер и др. : пер. с франц. под ред. В. И. Усачева СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2008. - 316 с.
11. Генкин А. А. Новая информационная технология анализа медицинских данных (программный комплекс ОМИС). СПб. : Политехника, 1999. -250 с.
12. Гистофизиология капилляров / В. И. Козлов, Е. П. Мельман, Е. И. Нейко, Б. В. Шутка. СПб. : Наука, 1994. - 125 с.
13. Гололобов В. Г., Деев Р. В. Стволовые стромальные клетки и остеобластический клеточный дифферон//Морфология. 2003.1. Т. 123, №1.-С. 9-19.
14. Голъдберг Е, Д., Дыгай А. М., Шахов В. П. Методы культуры ткани в гематологии. Томск : Изд-во Томского гос. ун-та, 1992. - 272 с.
15. Деев Р. В., Цупкина Н. В., Сергеев В. С. Особенности физиологическогои реперативного остеогенеза после трансфузии ядросодержащих клеток костного мозга // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2006. - № 3. - С. 54-58.
16. Деев Р. В., Берсенев А. В. Роль стволовых стромальных (мезенхимальных) клеток в формировании гетеротопических оссификатов // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. -2005.-№ 1.-С. 46-48.
17. Дмитриева Л. А. Роль цитокинов в патогенезе остеоартроза (обзор литературы) // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2007. - № 4(56). - С. 165-169.
18. Доценко М. И. Ранняя диагностика и лечение посттравматического оссифицирующего миозита: автореф. дис. . канд. мед. наук Курган, 2000. - 30 с.
19. Дулаев А. К Остеогенные клетки и их использование в травматологии / А. К.Дулаев, В. Г. Гололобов, Р. В. Деев и др. // Мед. академический журнал. 2003. - Т. 3, № 3. - С. 59-66.
20. Дюк В., Эммануэль В. Информационные технологии в медико-биологических исследованиях. СПб.: Питер, 2003. - 528 с.
21. Зубов Д. А., Оксимец В. М. Цитокиновая иммунорегуляция репаративной регенерации костной ткани культивированнымимезенхимальными стволовыми клетками // Травма. 2008. - Том 9, № 2. - С. 145-153.
22. Клекка У. Р. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / У. Р. Клекка, Дж.-О. Ким, Ч. У. Мьюллер и др. : пер. с англ. А. М. Хотинского, С. Б. Королёва; под ред. И. С. Енюкова. М. : «Финансы и статистика», 1989.-215с.
23. Клековкина Е. В., Немцов Б. Ф. Медиаторы иммунного воспаления в крови и синовиальной жидкости у больных остеоартрозом и ревматоидным артритом // Цитокины и воспаление. 2006. — Т. 5, № 3. - С. 49-54.
24. Корж А. А., Дедух Н. В. Гетеротопическая оссификация (взгляд на проблему) // Ортопедия, травматология и протезирование. 2004. -№4.-С. 89-93.
25. Корж А. А., Логачев К. Д. Гетеротопические оссификации. Общие вопросы ортопедии и травматологии / под ред. проф. Н. П. Новаченко, проф. Д. А.Новожилова. Гл. XVI. - М. : «Медицина», 1967. - Т. 1. -С. 496-515.
26. Крупаткин А. И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей (периваскулярная иннервация и нервная трофика). М. : Научный мир,2003. 328 с.
27. Кухарчук А. Л., Радченко В. В., Сирман В. М. Регенеративная медицина: направления, достижения, проблемы и перспективы развития. Стволовые пространства // Украшський медичний часопис. Часть 2.2004. № 5-6. - С.99-107.
28. Лабораторные методы исследования в клинике : справочник / под ред. проф. В. В. Меньшикова. М. : Медицина, 1987. - 368 с.
29. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови : руководство для врачей / под ред. А. И. Крупаткина и В. В. Сидорова. -М. : Медицина, 2005. 258 с.
30. Лила А. М. Остеоартроз: проблема выбора нестероидных противовоспалительных препаратов // РМЖ. — 2005. — Т. 13, № 24. С. 1598-1601.
31. Мазуров В. Д. О плохо формализуемых задачах анализа сложных систем // Математическое моделирование процессов в медицинских и биологических системах. Свердловск : УНЦ АН СССР, 1982. -С. 3-10.
32. Мальцев С. А. Организация медицинской помощи и комплексное лечение при повреждениях средней и боковой зон лицевого черепа : автореф. дис. . канд. мед. наук Пермь, 2006. - 24 с.
33. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: руководство-справочник. -Минск : «Наука и техника», 1978. 512 с.
34. Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы) / С. В. Королева, С. Е. Львов, Э. В. Григорьев, С. Е. Мясоедова // Травматология и ортопедия России. 2006. - № 3(41). - С. 76-81.
35. Мезенхимальные стволовые клетки / Г. Т. Сухих, В. В. Малайцев, И. М. Богданова, И. В. Дубровина // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 2002. - Т. 133, № 2. - С. 124-131.
36. Микроциркуляция в кардиологии / под ред. В. И. Маколкина. М., 2004. - 136 с.
37. Мякотин В. А. Генетические аспекты процессов костного ремоделирования // Научно-практическая ревматология. 2006. - N° 5. - С. 4-7.
38. Мякотин В. А. Оценка значимости полиморфизмов генов 1ПР5, ВМР4, ТОБр1 при постменопаузальном остеопорозе / В. А. Мякотин,
39. М. Ю. Крылов, А. Ю. Казеева и др. // Научно-практическая ревматология. 2008. - № 3. - С. 8-15.
40. Назаров Е. А., Селезнев А. В., Рябова М. Н. Применение метода стабилометрии в клинике ортопедии при патологии суставов нижних конечностей // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. -2009.-№4.-С. 42-49.
41. Насонов Е. Л. Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологии // Лечащий врач. 2006. - № 2. - С. 3-6.
42. Никитюк И. Е., Овсянкш Н. А. Основные принципы обследования и лечения больных с посттравматическими гетер отопическими оссификатами в области локтевого сустава // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2001. - № 3. - С. 8-12.
43. Осканян Т. Л. Функциональная мионейростимуляция в восстановительном лечении после тотального эндопротезированиятазобедренного сустава: автореф. дис.канд. мед. наук М., 2008. 24 с.
44. Руководство по клинической анестезиологии / под ред. Б. Дж. Полларда ; пер. с англ.; под общ. ред. Л. В. Колотилова, В. В. Мальцева. М. : МЕДпресс-информ, 2006. - С. 598-600.
45. Скворцов Д. В. Клинический анализ движений. Стабилометрия. М. : АОЗТ «Антидор», 2000. - 192 с.
46. Солдатов Ю. П., Макушин В. Д., Чепелева М. В. Профилактика послеоперационной оссификации тканей локтевого сустава // Гений ортопедии. 2005. - № 3. - С. 11-14.
47. Спектр провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и синовиальной жидкости тазобедренного сустава при деформирующем коксартрозе / С. О. Давыдов, А. В. Олейниченко, В. А. Шильников, Е. В. Намоконов // Бюл. РАМН. 2003. - № 4(110). - С. 63-66.
48. Титов В. Н. Диагностическое значение повышения уровня С-реактивного белка в «клиническом» и «субклиническом» интервалах // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 6. -С. 3-10.
49. Титов В. Н., Близнюков 0. 77. С-реактивный' белок: физико-химические свойства, методы определения и диагностическое значение // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - № 4. - С. 3-9.
50. Учебное пособие: Методы биохимических исследований (липидный и энергетический обмен) / под ред. проф. М. И. Прохоровой. JI. : Изд-во ЛГУ, 1982. - С. 29-33.
51. Фриденштейн А. Я. Клонирование стромальных клеток-предшественников // Методы культивирования клеток. Л. : Наука, 1987. - С. 257-265.
52. Фриденштейн А. Я., Лалыкина К. С. Индукция костной ткани и остеогенные клетки-предшественники. М.: Медицина, 1973. - 223 с.
53. Цурко В. В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. 2005. -Т. 13, №24.-С. 1627-1631.
54. Чорный С. И. Нарушение микроциркуляции при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей: автореф. дис. . канд. мед. наук Новосибирск, 2005. - 24 с.
55. Шевченко Ю. Л. Кровосберегающий эффект транексамовой кислоты при протезировании коленного сустава / Ю. Л. Шевченко, Ю. М. Стойко, М. Н. Замятин и др. // Общая реаниматология. 2008. - Раздел IV. - № 6. - С. 1-4.
56. A new era for fibrodysplasia ossificans progressiva: a druggable target for the second skeleton / F. S. Kaplan, D. L. Glaser, R. J. Pignolo, E. M. Shore // Expert Opin. Biol. Ther. 2007. - Vol. 7. - P. 705-712.
57. Ackerman J. В. Generalized periarticular myositis ossificans as a complication of pharmacologically induced paralysis // Skeletal Radiol. -1995. Vol. 24, № 5. - P. 395-1397.
58. Ackerman L. V. Extra-osseous localized non-neoplastic bone and cartilage formation (so-called myositis ossificans) // J. Bone Jt. Surg. 1958. -Vol. 40-A. - P. 279-298.
59. Ahrengart L., Sahlin K. Myositis ossificans after total hip replacement and perioperative muscle ischemia// J. Arthroplasty. 1987. - Vol. 2, № 1.1. P. 65-69.
60. Anagnostakos K. Hip joint arthrolysis due to heterotopic ossification / K. Anagnostakos, N. Schmid, D. Kohn // Oper. Orthop. Traumatol. 2009. - Vol. 21, № 6. - P. 557-570.
61. Autocrine regulation of osteoclast formation and bone resorption by IL-1 alpha and TNF alpha / N. Tani-Ishii, A. Tsunoda, T. Teranaka, T. Umemoto // J. Dent. Res. 1999. - Vol. 78. - P. 1617-1623.
62. Bae J., Han H. S., Youn D. Bone Marrow-Derived Mesenchymal Stem Cells Promote Neuronal Networks with Functional Synaptic Transmission after Transplantation into Mice with Neurodegeneration // Stem Cells. 2007. -Vol. 25, № 5. - P. 1307-1316.
63. Baird E. O., Qian K. Kang. Prophylaxis of heterotopic ossification an updated review // J. Orthop. Surg. Res. - 2009. - Vol. 4. - P. 12. http://www.josr-online.eom/content/4/l/12 (дата обращения : 16.10.2010).
64. Balboni Т. A., Gobezie R., Mamon H. J. Heterotopic ossification: Pathophysiology, clinical features, and the role of radiotherapy for prophylaxis // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2006. - № 65. - P. 12891299.
65. Bartlett С. S. Early changes in prostaglandins precede bone formation in a rabbit model of heterotopic ossification / C. S. Bartlett, В. E. Rapuano, D. G. Lorich et al. // Bone. 2006. - Vol. 38. - P. 322-332.
66. Bezerra M. C. RANKL and osteoprotegerin in arthritic bone loss / M. C. Bezerra, J. F. Carvalho, A. S. Procopowitsch et al. // Braz. J. Med. Biol. Res. 2005. - № 38. - C. 161-170.
67. Bianco P., Robey P. G., Simmons P. J. Mesenchymal stem cells: revisiting history, concepts, and assays // Cell Stem Cell. 2008. - Vol.2. - P. 313319.
68. Board T. N. The prophylaxis and treatment of heterotopic ossification following lower limb arthroplasty / T. N. Board, A. Karva, R. E. Board et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2007. - Vol. 89. - P. 434-440.
69. Bone tissue content of TGF-beta2 changes with time in human heterotopic ossification after total hip arthroplasty / S. Suutre, A. Toom, A. Arend, G. Selstam // Growth Factors. 2009. -Vol. 27(2). - P. 114-120.
70. Bossche L., Vanderstraeten G. Heterotopic ossification: a review // J. Rehabil. Med. 2005. - Vol. 37. - P. 129-136
71. Bruno-Petrina Auri. Posttraumatic Heterotopic Ossification // http://emedicine.medscape.com/article/326242-diagnosis (дата обращения : 19.10.2010).
72. Cadosch D. Surgical arthrolysis in patients with high-grade heterotopic ossification after hip joint endoprosthesis / D. Cadosch, S. Bauer et al. // Unfallchirurg. 2008. - H. 111(7). - S. 535-538.
73. Casavant A. M., Hastings H. Heterotopic ossification about the elbow: a therapist's guide to evaluation and management // J. Hand Ther. 2006. -Vol. 19(2).-P. 255-266.
74. Chadha M., Agarwal A. Myositis ossificans traumatica of the hand // Can. J. Surg. 2007. - Vol. 50(6). - P. 21-22.
75. Chalmers J., Cray D. H., Rush J. Observations on the induction bone in soft tissues // J. Bone Jt. Surg. Br. 1975. - Vol. 57. - P. 38^15.
76. Chan C. K. Endochondral ossification is required for haematopoietic stem-cell niche formation / C. K. Chan, C. C. Chen, C. A. Luppen et al. // Nature. 2009. - Vol. 457(7228). - P. 490-494.
77. Chao S. T. External beam radiation helps prevent heterotopic bone formation in patients with a history of heterotopic ossification / S. T. Chao, S. Y. Lee, L. S. Borden et al. // J. Arthroplasty. 2006. - Vol. 21. - P. 731-736.
78. Chen H. C. Heterotopic ossification in burns: Our experience and literature reviews / H. - C.Chen, J. -Y. Yang, S. -S. Chuang et al. // Burns. - 2009. -Vol. 35(6).-P. 857-862.
79. Chen Y. Diagnosis and surgery of ossification of posterior longitudinal ligament associated with durai ossification in the cervical spine / Y. Chen, Y. Guo et al. // Eur. Spine J. 2009. - Vol. 18(10). - P. 1541-1547. Epub. 2009.
80. Cipriano C. A., Pill S. G., Keenan M. A. Heterotopic ossification following traumatic brain injury and spinal cord injury // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -2009. Vol. 17(11). - P. 689-697.
81. Claudia V. C., Paulo S. S., Beraldo A. Risk factors of heterotopic ossification in traumatic spinal cord injury // Neuropsiquiatr. 2009. -Vol. 67(2-B). - P. 382-387.
82. Clinical significance of the heterotopic ossification after total hip arthroplasty / M. Kocic, M. Lazovic, M. Mitkovic, B. Djokic // Orthopedics. 2010. - T. 1, Vol. 33(1). - P. 16.
83. Cohly H. H., Buckley R. C., Pecunia R. Heterotopic bone formation: presentation of an experimental rat model and a clinical case // Biomed. Sci. Instrum. 2003. - Vol. 39. - P. 446-453.
84. Colomina M. J. Antifibrinolytic therapy in complex spine surgery: a case-control study comparing aprotinin and tranexamic acid / M. J.Colomina, J. Bago, X. Vidal et al. // Orthopedics. 2009. - Feb. - Vol. 32, № 2. -C. 91.
85. Dahners L. E., Mullis B. H. Effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on bone formation and soft-tissue healing // J. Am. Acad. Orthop. Surg. -2004. Vol. 12. - P. 139-143.
86. Dalury D. F., Jiranek W. A. The incidence of heterotopic ossification after total knee arthroplasty // J; Arthroplasty. 2004. - Vol. 19. - P. 447-452.
87. David J. P. Osteoimmunology: a view from the bone // Adv. Immunol. -2007. Vol. 95. - P. 149-165.
88. David W. Hosmer, Stanley Lemeshow. Applied Logistic Regression. 2-nd ed. - New York, Chichester, Wiley, 2002. - 396 p.
89. Devnani A. S. Management of heterotopic ossification affecting both hips and knees // Singapore Med. Case Report. J. 2008. - Vol. 49(6). - P. 501.
90. Ectopic ossification following total hip replacement: incidence and method of classification / A. F. Brooker, J. W. Bowerman, R. A. Robinson, L. H. Jr. Riley // J. Bone Jt. Surg. Am. 1973. - Vol. 55. - P. 1629-1632.
91. Einhorn T. A. A single percutaneous injection of recombinant human bone morphogenetic protein-2 accelerates fracture repair / T. A. Einhorn, R. J. Majeska, A. Mohaideen et al. // J.Bone Jt.Surg. 2003. - Vol. 85-A, №10.-P. 1425-1435.
92. Eulert J., Kneelles D. Barthel Heterotope ossificationen // Unfallchirurg. -1997.-H. 100. S. 667-674.
93. Experimental myositis ossificans: cartilage and bone formation in muscle in response to diffusible bone matrixderived morphogen / M. R. Urist, M. Nakagawa, N. Nakata, H. Nogami // Arch. Pathol. Lab. Med. 1978. -Vol. 102.-P. 312-316.
94. Feldman F. Soft tissue mineralization: roentgen analysis // Curr. Probl. Diagn. Radiol. 1986. - Vol. 15(3). - P. 161-240.
95. Fransen M., Neal B. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for preventing heterotopic bone formation after hip arthroplasty // Cochrane Database Syst. Rev.-2004.-CD001160.
96. Generic Differential Diagnosis of Dystrophic Soft Tissue Calcifications/ http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-m... (дата обращения: 28.10.2010).
97. Genet F. Impact of late surgical intervention on heterotopic ossification of the hip after traumatic neurological injury / F. Genet, J. L. Marmorat, C. Lautridou et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2009. - Vol. 91(11). - t>. 14931498.
98. Gossec L. Predictive factors of total hip replacement due to primary osteoarthritis: a prospective' 2 year study of 505 patients / L. Gossec, F. Tubach, G. Baron et al. // Ann. Rheum. Dis. 2005. - Vol. 64. -P. 1028-1032.
99. Griffin D. В., Beaule P. E., Matta J. M. Safety and efficacy of the extended iliofemoral approach in the treatment of complex fractures of the acetabulum // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005. - Vol. 87. - P. 1391-1396.
100. Gunduz В., Erhan В., Demir Y. Subcutaneous injections as a risk factor of myositis ossificans traumatica in spinal cord injury // Int. J. Rehab. Res. -2007. Vol. 30(1). - P. 87-90.261 !
101. Hamid N. Radiation therapy for heterotopic ossification prophylaxis acutely after elbow trauma: a prospective randomized study / N. Hamid, N. Ashraf et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2010. - Vol. 92, № 11. - p. 2032-2038.
102. Handel M. Risk factors associated with heterotopic ossifications in primary total hip arthroplasty / M. Handel, J. Brettschneider, F. X. Kock et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2004. - H. 142(5). - S. 564-570.
103. Harris W.H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty. An end result study using a new method of result evaluation // J. Bone Jt. Surg. 1969. - Vol. 51-A, № 4. -P. 737-755.
104. Hartman E. Ectopic bone formation in rats: the importance of vascularity of the acceptor site / E. Hartman et al. // Biomaterials. 2004. - Vol. 25, №27.-P. 5831-5837.
105. Hastie T., Tibshirani R., Friedman J. The Elements of Statistical Learning. -Springer, 2001. 533 p.
106. Hatano H. MR imaging findings of an unusual case of myositis ossificans presenting as a progressive mass with features of fluid-fluid level / H. Hatano, T. Morita, H. Kobayashi et al. // Orthop. Sei. 2004. - Vol. 9, №4.-P. 399-403.
107. Heide H. J. Similar effects of rofecoxib and indomethacin on the incidence of heterotopic ossification after hip arthroplasty / H. J. Heide, W. J. Rijnberg, A. Van Sorge et al. // Acta Orthop. 2007. -Vol. 78. - P. 90-94.
108. Heide H. J., Spruit M., Slappendel R. Prophylaxis for heterotopic ossification after primary total hip arthroplasty. A cohort study between indomethacin and meloxicam // Acta Orthop. Belg. 2004. - Vol. 70. -P. 240-246.
109. Heterotopic ossification / F. S. Kaplan, D. L. Glaser, N. Hebela, E. M. Shore // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004. - Vol. 12. - P. 116-125.
110. Heterotopic ossification following hip osteotomies in cerebral palsy: • incidence and risk factors / M. Inan, G. Chan, K. Dabney, F. Miller // J. Pediatr. Orthop. 2006. - Vol. 26. - P. 551-556.
111. Heterotopic ossification in patients after total hip joint replacement / T. Stoltny, B. Koczy, W. Wawrzynek, L. Miszczyk // Ortop. Traum. Rehab. 2007. - Vol. 9(3). - P. 264-272.
112. Heterotopic ossification in rehabilitation patients who have had internal fixation of an acetabular fracture / S. J. Schafer, L. O. Schäfer, J. O. Anglen, M. Childers // J. Rehab. Res. Dev. 2000. - Vol. 37. - P. 389-393.
113. Heterotopic bone formation as a complication of elective joint replacement in haemophilic patients a case report and literature review / H. A. Mann, M. Z. Choudhury, C. A. Lee, N. J. Goddard // Haemophilia. - 2006. -Vol. 12(6).-P. 672-675.
114. Heyd R., Buhleier T., Zamboglou N. Radiation therapy for prevention of heterotopic ossification about the elbow // Strahlenther Onkol. 2009. -Vol. 185, №8.-P. 506-511.
115. Hofbauer L. C., Hofbauer A. E. Role of receptor activator of nuclear factor-KB ligand and osteoprotegerin in bone cell biology // J. Mol. Med. 2001. -№ 79. - P. 243-253.
116. Honda Y. Elevated extracellular calcium stimulates secretion of bone morphogenetic protein 2 by a macrophage cell line / Y. Honda, T. Anada, S. Kamakura et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. 2006. -Vol. 345.-P. 1155-1160.
117. Huang Y. C. Combined angiogenic and osteogenic factor delivery enhances ' bone marrow stromal cell-driven bone regeneration / Y. C. Huang, D. Kaigler, K. G. Rice et al. // J. Bone Miner. Res. 2005. - Vol. 20. -P. 848-857.
118. Hughes S.C., Hildebrand K.A. Heterotopic ossification a complication of elbow arthroscopy: a case report // J. Shoulder Elbow Surg. - 2010. -Vol. 19, №1.-P. el-5.
119. Inamasu J., Guiot B. H. A review of factors predictive of surgical outcome for ossification of the ligamentum flavum of the thoracic spine // J. Neurosurg. Spine. 2006. - Vol. 5, № 2. - P. 133-139.
120. Inamasu J., Guiot B. H. Factors predictive of surgical outcome for ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine // J. Neurosurg. Sci. 2009. - Vol. 53, № 3. - P. 93-100.
121. Incidence of anterior intertrochanteric ossifications after total hip arthroplasty a retrospective long-term follow-up study / G. Metzner, B. Lindner, D. Neumann, U. Dorn // Z. Orthop. Unfall. - 2010. -Vol. 148(2). - S. 174-179.
122. Kaliyaperumal K., Sathappan S. S., Peng L. Y. Total hip arthroplasty for ankylosed hip secondary to heterotopic ossification // J. Arthroplasty. -2008. -Vol. 23, № 3. P. 470-475. Epub. 2007.
123. Kan L. Dysregulation of Local Stem/Progenitor Cells as a Common Cellular Mechanism for Heterotopic Ossification / L. Kan, L. Yijie, L. Tammy et al. // Stem Cells. -.2009. Vol. 27, № 1. -P. 150-156.
124. Kaplan F. S. Hematopoietic stem-cell contribution to ectopic skeletogenesis / F. S. Kaplan, D. L. Glaser et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2007. -Vol. 89, № 2. - P. 347-357.
125. Karunakar M .A. Indometacin as prophylaxis for heterotopic ossification after the operative treatment of fractures of the acetabulum / M. A. Karunakar, A. Sen, M. J. Bosse et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2006. -Vol; 88. - P. 1613-1617:
126. Kocic M. Methods of the physical medicine therapy in prevention of heterotopic ossification after total , hip arthroplasty / M. Kocic, Mi Lazovic,, . Z. Kojovic et al. // Vojnosanit Pregl. 2006. - Vol. 63. - P. 807-811.
127. Kose K. C., Gebesoy O:, Altinel L. HO prevention and the combined therapeutic protocol do we really need it? // Int. Orthop. - 2007. - Vol. 31. -P. 133-134.
128. Lindenhovius A. L. Comparison of elbow contracture release in elbows with and without heterotopic ossification restricting motion / A. L. Lindenhovius,
129. D. S. Linzel, J. N. Doornberg et al. // J. Should. Elbow Surg. 2007. -Vol. 16(5).-P. 621-625.
130. Lounev V. Y. Identification of progenitor cells that contribute to heterotopic skeletogenesis / V. Y. Lounev, R. Ramachandran, M. N. Wosczyna et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2009. - Vol. 1, № 91(3). - P. 652-663.
131. Macfarlane R. J. Pharmacological treatment of heterotopic ossification following hip and acetabular surgery / R. J. Macfarlane, B. N. Ng, Z. Garnie et al. // Expert. Opin. Pharmacother. 2008. - T. 9. - P. 767-786.
132. Martinez Andreu F. J., Martinez Mateu J. M., Tormo Ferrero V. The role of radiotherapy for prevention of heterotopic ossification after major hip surgery // Clin. Transi. Oncol. 2007. - Vol. 9. - P. 28-31.
133. Matityahu A., Bruck N., Miclau T. Heterotopic ossification and acetabular fractures // Curr. Opin. Orthop. 2006. - Vol. 17. - P. 34.
134. McCarthy E. F., Sundaram M. Heterotopic ossification: a review // Skeletal. Radiol. 2005. - Vol. 34. - P. 609-619.
135. Mitchell E. J. The genetics of heterotopic ossification: insight into the bone remodeling pathway / E. J. Mitchell, J. Canter, P. Norris et al. // J. Orthop. Traum. 2010. - Vol. 24(9). - P. 530-533.
136. Multifactorial refractory heterotopic ossification / A. J. Gear, C. Buckley, F. Kaplan, A. Vanbeek // Ann. Plast. Surg. 2004. - Vol. 52. - P. 319-324.
137. Nollen A. J., SloojfT. J. Paraarticular ossification after total hip arthroplasty // Acta Orthop. Scand. 1973. - Vol. 44. - P. 230-241.
138. Oertel S. Prophylaxis of heterotopic ossification in patients sedated after polytrauma: medical and ethical considerations / S. Oertel, U. Schneider, M. Keel et al. // Strahlenther Onkol. 2008. - Vol. 184. - P. 212-217.i i266 :; i
139. Olmsted-Davis E. Hypoxic adipocytes pattern early heterotopic bone-formation / E. Olmsted-Davis, F. H. Gannon, M. Ozen et al. // Am. J. Pathol. 2007. - Vol. 170. - P. 620-632.
140. Operative treatment of displaced fractures of the acetabulum: a metaanalysis / P. V. Giannoudis, M. R. Grotz, C. Papakostidis, H. Dinopoulos // J. Bone Jt. Surg. Br. 2005. - Vol. 87. - P. 2-9.
141. Owen M. The origin of bone cells in the postnatal organism I I Arthr. Rheum. 1980. - Vol. 23. - P. 1073-1080.
142. Pakos E. E. Heterotopic ossification after total hip arthroplasty (THA) in congenital hip disease: comparison of two different prophylactic protocols / E. E. Pakos, K. S. Stafilas et al. // Clin. Transl. Oncol. 2009. - Vol. 11, №2.-P. 103-108.
143. Pakos E. E. Prevention of heterotopic ossification in high-risk patients with total hip arthroplasty: the experience of a combined therapeutic protocol / E. E. Pakos, E. J. Pitouli, P. G. Tsekeris et al. // Int. Orthop. 2006. -Vol. 30.-P. 79-83.
144. Pope H. C. Current concepts in the development of heterotopic ossification / H. C. Pape, S. Marsh, J. R. Morley et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2004. -Vol. 86.-P. 783-787.
145. Pat el Hejal. Evaluation of Scrotal and Testicular Radiation Doses for Heterotopic Ossification Prophylaxis / Patel Hejal, Craig L. Silverman, Luis
146. Carrascosa et alj // Am. J. Orthop. 2008. - Vol. 37, № 9. - P. E163-E166.
147. Pawelek J. M., Chakraborty A. K. Fusion of tumour cells with bone marrow-derived cells: a unifying explanation for metastasis // Nat. Rev. Cancer. 2008. - Vol. 8, № 5. - P. 377-386.
148. Pecina M., Vukicevic S. Biological aspects of bone, cartilage and tendon regeneration I I International Orthopaedics (SICOT). 2007. - Vol. 31. -P. 719-720.
149. Pignolo R. J. Circulating osteogenic cells in heterotopic bone formation / R. J. Pignolo; P. C. Billings, R. K. Suda et al. // J. Bone Min. Res. 2004. -Vol. 19.-P. 35.
150. Pignolo R. J., Kristin L. F. Nonhereditary Heterotopic Ossification Implications for Injury // Clin. Rev. Bone Min. Metabol. 2005. - Vol. 3. -№ 3-4. - P. 261-266.
151. Pohl F. The influence of heterotopic ossification on functional»status of hip joint following total hip arthroplasty / F. Pohl, J. Seufert, A. Tauscher et al. // Strahlenther Onko. 2005. - Vol. 181, № 8. - P. 529-533.
152. Pollock J. M. Multifocal variant of heterotopic ossification / J. M. Pollock, B. G. Brogdon, J. Simonds et al. // Br. J. Radiol. 2008. - Vol. 81, № 963. - P. 88-92.
153. Puzas J. E., Evarts C. M., Brand J. S. The stimulus for bone formation // The Hip. St Louis, CV. Mosby 1987. - P. 25-38.
154. Rama K. R. Heterotopic ossification after surface replacement arthroplasty and total hip arthroplasty: a randomized study / K. R. Rama, P. A. Vendittoli, M. Ganapathi et al. // Arthroplasty. 2009. - Vol. 24, № 2. - P. 256-262.
155. Rauner M., Sipos W., Pietschmann P. Osteoimmunology // Int. Arch. Allergy Immunol. 2007. - Vol. 143, № 1. - P. 3J-48.
156. Rizvi A. Z, Swain J. R., Davies P. S. Bone marrow-derived cells fuse with normal and transformed intestinal stem cells // PNAS. 2006. - Vol. 103. -P. 6321-6325.
157. Robinson C. G. Postoperative single-fraction radiation for prevention of heterotopic ossification of the elbow / C. G. Robinson, J. M. Polster,
158. C. A. Reddy et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2010. - T. 1. -Vol. 77, № 5. - P. 1493-1499.
159. Romano C. L. Celecoxib versus indomethacin in the prevention of heterotopic ossification after total hip arthroplasty / C. L. Romano, D. Duci,
160. D. Romano et al. // J. Arthroplasty. 2004. - Vol. 19. - P. 14-18.
161. Rumi M. N. Optimal Timing of Preoperative Radiation for Prophylaxis Against Heterotopic Ossification. A Rabbit Hip Model / M. N. Rumi, G. S. Deol, J. Bergandi et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2005. - Vol. 87, № 2. - P. 366-373.
162. Sanders B. S., Wilcox R. B., Higgins L. D. Heterotopic Ossification of the Deltoid Muscle After Arthroscopic Rotator // Am. J. Orthop. 2010. -Vol. 39, №7.-P. E67-E71.
163. Saudan M., Saudan P., Perneger T. Celecoxib versus ibuprofen in the prevention of heterotopic ossification following total hip replacement: a prospective randomised trial // J. Bone Jt. Surg. Br. 2007. - Vol. 89. -P. 155-159.
164. Schmidt J., Hackenbroch M. H. A new classification for heterotopic ossification in total hip arthroplasty considering the surgical approach // Arch. Orthop. Traum. Surg. 1996. - Vol. 115. - P. 339-343.
165. Schuetz P. Amino-biphosphonates in heterotopic ossification: first experience in five consecutive cases / P. Schuetz, B. Mueller, M. Christ-Crain et al. // Spinal Cord. 2005. - Vol. 43. - P. 604-610.
166. Sell S., Phillips O., Handel M. No difference between two doses of diclofenac in prophylaxis of heterotopic ossifications after total hip arthroplasty // Acta Orthop, Scand. 2004. - Vol. 75, № 1. - P. 45-49.
167. Sell S., Schleh T. C-reactive protein as an early indicator of the formation after THP // Arch. Orthop. Traum. Surg. 1999. - Vol. 119. - P. 205-207.
168. Sodha S., Nagda S. H., Sennett B. J. Heterotopic ossification in a throwing athlete after elbow arthroscopy // Arthroscopy. 2006. - Vol. 22, № 7. -P. 802.
169. Sugita A. Heterotopic ossification in bilateral knee and hip joints after long-term sedation / A. Sugita, J. Hashimoto, A. Maeda et al. // J. Bone Min. Met. 2005. - Vol. 23. - P. 329-332.
170. Szpalski M., Gunzburg R. Recombinant human bone morphogenetic protein-2: a novel osteoinductive alternative to autogenous bone graft? // Acta Orthop. Belg. 2005. - Vol. 71. - P. 133-148.
171. Taco J. Blokhuis, Frolke J. P. M. Is Radiation Superior to Indomethacin to Prevent Heterotopic Ossification in Acetabular Fractures? A Systematic Review // Clin. Orthop. Rel. Res. 2009. - Vol. 467. - P. 526-530.
172. Takayanagi H. T-cell mediated regulation of osteoclastogenesis by signaling cross-talk between RANKL and IFN-y / H. Takayanagi, K. Ogasawara, S. Hida et al. // Nature. 2000. - Vol. 408. - P. 600-605.
173. Teasell R. W. Heterotopic Ossification Following Spinal Cord Injury / R. W. Teasell, W. C. Miller, D. L. Wolfe et al. // www.icord.org/scire (дата обращения : 29.11.2010).
174. The origin of osteoprogenitor cells responsible for heterotopic ossification following hip surgery: an animal model in the rabbit / M. N. Rumi,
175. G. S. Deol, K. P. Singapuri, V. D. Pellegrini // J. Orthop. Res. 2005. -Vol. 23. - P. 34-40.
176. Urist M. R. Bone: formation by autoinduction // Science. 1965. - Vol. 150. -P. 893-899.
177. Value of a combined ossification prophylaxis with indomethacin and radiotherapy for acetabular fractures / S. Piatek, T. Westphal, D. Arbter, S. Winckler // Unfallchirurg. 2006. - H. 109. - S. 556-562.
178. Vavken P., Castellani L., Sculco T. P. Prophylaxis of heterotopic ossification of the hip: systematic review and meta-analysis // Clin. Orthop. Rel. Res. -2009. Vol. 467, № 12. - P. 3283-3289.
179. Wick L. Magnetic resonance alterations in the acute onset of heterotopic ossification in patients with spinal cord injury / L. Wick, M. Berger,
180. H. Knecht et al. // Eur. Radiol. 2005. - Vol. 15. - P. 1867-1875.
181. Wilkinson J. M. Biochemical markers of bone turnover and development of heterotopic ossification after total hip arthroplasty / J. M. Wilkinson, I. Stockley, A. J. Hamer et al. // J. Orthop. Res. 2003. - Vol. 21. -P. 529-534.
182. Yu P. B. BMP type I receptor inhibition reduces heterotopic corrected. ossification / P. B. Yu, D. Y. Deng, C. S. Lai [et al.] // Nat. Med. 2009.-Vol. 15, № l.-P. 117.
183. Zehetgruber H. Prevention of heterotopic ossification after THA with indomethacin: analysis of risk factors / H. Zehetgruber, A. Grubl, A. Goll et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2005. - H. 143, № 6. - S. 631-637.s